Informasjon

Ryggkirurgi - hvem trenger det?

Ryggkirurgi er ikke den endelige løsningen for alle med langvarige ryggsmerter. Men for noen med spesifikke ryggproblemer kan kirurgi være et alternativ, for andre vil kirurgi være en skuffelse.

Skiveprolaps

For en generasjon siden betød "ryggkirurgi" å fjerne deler av en skadet mellomvirvelskive som trykket mot nerver i ryggen (isjias). Med tiden har både indikasjonene og de kirurgiske teknikkene endret seg. For å kunne ta del i beslutningene om kirurgi eller ikke, trenger pasienter og allmennleger økt kunnskap om de diagnostiske mulighetene, behandlingsvalgene, omfanget av kirurgiske teknikker og hvilket resultat som kan forventes.

I Norge ble det i 2015 utført vel 4500 ryggoperasjoner. Hyppigst utførte inngrep er for prolaps, dernest for trang ryggkanal (spinal stenose). Tredje hyppigste er mer omfattende avstivningskirurgi (fusjon) for mer komplekse og sammensatte tilstander.

Operasjonsmetoder

Selv om kirurgi anses som siste utvei og brukes selektivt, så har bruken av ryggkirurgi økt de senere tiårene - også om det justeres for at befolkningen i snitt er blitt eldre. Ulike kirurgiske metoder brukes, her er de viktigste:

  • Spinalfusjonskirurgi, det vil si avstiving av et parti i ryggen, har som mål å korrigere feilstillinger i ryggen eller lindre smertefulle bevegelser. 
  • Fjerning av deler av eller hele virvelbuer (laminektomi) for å ta vekk trykk mot nerver eller ryggmarg er et vanlig inngrep. Dette gjennomføres som åpen kirurgi.
  • Mikrokirurgi er blitt mer utbredt de senere år. Dette krever kun små hudsnitt, og operasjonen gjennomføres via mikroskop. Inngrepet er dermed mer skånsomt, og pasientene kan rehabiliteres og utskrives raskere. Mikrokirurgi gjøres både ved prolaps (isjias) og ved trang ryggmargskanal (spinal stenose)1.

komplikasjoner til ryggkirurgi

Animasjon av komplikasjoner til ryggkirurgi

Operasjon ved isjias

Uten operasjon blir 75 prosent av pasientene med isjias bra i løpet av 3 måneder. Selv blant pasienter med vedvarende isjias går tilstanden ofte over av seg selv uten inngrep. Bildediagnostikk viser at de fleste utposninger fra mellomvirvelskiver (skivebrokk, diskusprolaps) krymper med tiden, og plagene lindres eller går over av seg selv. Fordelen med kirurgi er at operasjonen kan gjøre deg raskere frisk, og for noen pasienter kan raskere tilfriskning være verd risikoen. Ulempen med ethvert kirurgisk inngrep er at det ikke er komplikasjonsfritt. 

9932-2-484-lumbal-disskusprolaps-tversnit.jpg

I en studie2 der forskerne sammenlignet tidlig operasjon (innen 2 uker) med ingen eller sen operasjon, var omtrent like mange i de to gruppene symptomfrie etter 1 år. Imidlertid, ca. 40% av de pasientene som opprinnelig ble behandlet uten operasjon, ble operert på et senere tidspunkt. Andre studier har også vist at det er trygt å behandle uten operasjon, og heller operere dersom smertene vedvarer eller er svært intense, eller ved truende lammelser. Fordelene med operasjon er raskere smertelindring, kortere rekonvalesens og kortere sykmeldinger. 

For pasienter med langvarig isjias står man derfor overfor valget om operasjon eller ikke-operasjon. Her er det viktig at pasient og lege samarbeider. Faktorer som taler for operasjon er sterke smerter eller lammelser, eller manglende tålmodighet. Faktorer som taler mot operasjon er at prognosen er god også uten operasjon, og at operasjoner innebærer en liten risiko for komplikasjoner. 

Operasjon ved spondylolistese

Ved spondylolistese foreligger en forskyvning av en ryggvirvel. Over tid kan dette medføre forkalkningerer i ryggen, som igjen kan føre til at det blir trangt i ryggmargskanalen og ryggmarg eller nerver kan komme i klemme (spinalstenose). Gjennomgående er pasienter med denne tilstanden eldre enn isjiaspasienter. Tilstanden gir smerter både i ryggen og ned i bena.

Også ved denne tilstanden er det gjennomført en studie der forskerne sammenlignet kirurgi med ikke-kirurgi3. Men i løpet av den tiden studien varte, ble nesten alle i gruppen ikke-kirurgi operert på et senere tidspunkt på grunn av vedvarende eller økende smerter. Operasjonsmetoden her var spinalfusjon, det vil si avstiving.

Ikke-kirurgisk behandling har mindre effekt ved denne tilstanden. Spesielt i de tilfeller der det også foreligger spinalstenose, innsnevring av ryggmargskanalen, er det risiko for utvikling av varige nerveskader. Kirurgisk behandling er derfor å anbefale både fordi det gir raskere symptomlindring og fordi det minsker risikoen for nerveskader. På den annen side er dette et større kirurgisk inngrep enn isjiasoperasjon, og pasientene er i gjennomsnitt eldre, noe som øker risikoen for komplikasjoner.

Operasjon ved spinal stenose

Spinal stenose betyr at det er trangt i ryggmargskanalen. Dette er i de fleste tilfellene et resultat av en langsomt utviklende aldringsprosess som fører til forkalkninger som legger seg på benstrukturene. Symptomene er ryggsmerter og ryggstivhet, ofte med smerter og nummenhet i bena. Dette kan bli svært plagsomt og føre til redusert gangfunksjon og kroniske smerter. Graden av plager avgjør om det er behov for kirurgi. Vanlig standard behandling har vært et åpent kirurgisk inngrep hvor man avlaster trykk ved å fjerne deler av virvelbuen som ligger bak ryggmargen (laminektomi). I de senere år brukes også mikrokirugiske teknikker for å lage trykkavlastning. En norsk studie viser at mikrokirugisk teknikk gir like gode resultater på sykdommen som den tradisjonelle laminektomi, og pasientene kommer seg raskere etter inngrepet4. Mange steder er mikrokirurgisk operasjon nå blitt standard. 

Ryggsmerter og skadet mellomvirvelskive

Pasienter med kun ryggsmerter og skadet mellomvirvelskive uten trykk på isjiasnerven, representerer en utfordring. Europeiske studier har gitt motstridende resultater om nytten av kirurgi. Forskjellene kan muligens tilskrives ulikheter i behandlingen av de ikke-opererte pasientene. Et strukturert rehabiliteringsprogram kombinert med atferdstrening synes å gi like gode resultater som kirurgi. 

Komplikasjoner ved kirurgi

I den norske studien som sammenliknet mikroskopisk kirurgi med laminektomi fikk ca. 12% av pasientene bivirkninger som hadde sammenheng med operasjonen4. Hyppigst var lekkasje av ryggmargsvæske, blødninger og sårinfeksjon. Urinveisinfeksjoner og vannlatningsproblemer forekom hos ca. 5%. Lungebetennelse forekom hos mindre enn 1 prosent, og blodpropp i legg eller lunger også hos mindre enn 1%. Det var ingen tilfeller av alvorlig nerveskade, og heller ingen dødsfall etter operasjon blant de 885 pasientene som var med i studien. 

Så hvem trenger kirurgi?

Det er enighet om at alle pasienter med tegn på nerveskader eller alvorlige ryggskader, bør vurderes for operasjon. For disse pasientene betyr kirurgi en sjanse til å bevare viktige funksjoner og unngå økende og varige skader.

Pasienter der det ikke foreligger nevrologiske skader, pasienter med skiveskader, spondylolistese med slitasjeforandringer eller spinalstenose, trenger ikke nødvendigvis operasjon. Korrekt utført kirurgi kan imidlertid gi tidlig og verdifull smertelindring. I slike situasjoner bør beslutningen om operasjon eller ikke tas i fellesskap av en velinformert pasient og behandlende lege5.

Kilder

Referanser

  1. Gray DT, Deyo RA, Kreuter W, et al. Population-based trends in volumes and rates of ambulatory lumbar spine surgery. Spine 2006; 31: 1957-63. PubMed
  2. Peul WC, van Houwelingen HC, van den Hout WB, et al. Surgery versus prolonged conservative treatment for sciatica. N Engl J Med 2007; 356: 2245-56. New England Journal of Medicine
  3. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al. Surgical versus nonsurgical treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. N Engl J Med 2007; 356: 2257-70. New England Journal of Medicine
  4. Nerland US, Jakola AS, Solheim O, et al. Minimally invasive decompression versus open laminectomy for central stenosis of the lumbar spine: pragmatic comparative effectiveness study. BMJ 2015; 350: h1603. doi:10.1136/bmj.h1603 DOI
  5. Deyo RA, Cherkin DC, Weinstein J, Howe J, Ciol M, Mulley AG Jr. Involving patients in clinical decisions: impact of an interactive video program on use of back surgery. Med Care 2000; 38: 959-69. PubMed
  6. Deyo RA. Back surgery - who needs it?. N Engl J Med 2007; 356: 2239-43. PubMed