Kunstig bukspyttkjertel ved diabetes type 1

Diabetes type 1 er en insulinmangelsykdom. Et optimalt insulinregime krever krever tilførsel av et basalinsulin pluss støtdoser (måltidsboluser) av et hurtigvirkende eller korttidsvirkende insulin. Basalinsulin kan tilføres ved daglige eller to ganger daglige injeksjoner av et middelsvirkende (NPH) eller langtidsvirkende (glargin, detemir, degludec) insulinpreparat. I tillegg må du sette injeksjoner med hurtigvirkende insulin en rekke ganger i løpet av dagen i forbindelse med måltid eller ved høyt blodsukker.

De senere år er det blitt stadig vanligere at pasienter med diabetes type 1 bruker insulinpumpe. Pumpen sørger for at det skjer en kontinuerlig innsprøyting av insulin til underhuden (subkutant). Til det brukes et hurtigvirkende insulinpreparat (lispro, aspart, glulisin).

Å etterligne kroppens normale insulinutskillelse krever justering av doser for å møte de svingende behovene i løpet av døgnet og er avhengig av glukoseovervåking og livsstilsendringer. Det gjelder enten du setter injeksjonene med insulin selv eller via pumpe.

En annen teknisk løsning som har gjort livet lettere for mange pasienter med diabetes type 1, er utstyr som gjør det mulig å måle blodsukkeret på ethvert tidspunkt uten at du må stikke deg i fingeren. Et slikt apparat måler blodsukkeret ditt kontinuerlig (continuous glucose monitoring, CGM).

Alle med diabetes type 1 i Norge kan be om å få prøve insulinpumpe og sensorbaserte glukosemålere. Du må i såfall snakke med diabetessykepleieren eller legen du går til kontroll hos på sykehuset.

Når insulinpumpen og CGM-apparatet brukes sammen, omtales dette som en kunstig bukspyttkjertel - i medisinsk terminologi kunstig pankreas. Siden disse to enhetene ikke fungerer helt automatisk - siden du må bestemme bolusinjeksjonene selv - så kalles dette en halvautomatisk kunstig bukspyttkjertel, på engelsk "hybrid closed loop system". Bukspyttkjertelen, pankreas, er jo det organet som normalt produserer og skiller ut insulin.

Høsten 2016 ble den første kunstige bukspyttkjertel godkjent av Food and Drug Administration i USA og i 2017 i Europa.

Insulinpumpen

En insulinpumpe er batteridrevet. Hurtiginsulin tilføres kontinuerlig i form av innsprøyting (infusjon) av små doser insulin gjennom hele døgnet ut fra behovet ditt. Dette utgjør 40 til 50 prosent av døgnmengden insulin du trenger. I tillegg må du hver gang du spiser, eller har et høyt blodsukker, sette en dose insulin ved å trykke på pumpen for å minimere blodsukkerstigningen. En boluskalkulator vil beregne hvor mye insulin du bør sette. Den tar hensyn til hvor mye aktivt insulin du har satt og trekker fra på anbefalt dose.

Når du bruker en tradisjonell pumpe, sprøytes insulin fra en beholder i pumpen via en slange til en nål som settes inn subkutant. Nålen er festet til huden med et lim. Hver tredje dag skiftes innstikkstedet. Slangen som kobler nålen til beholderen i pumpen, kan kobles til og fra uten å fjerne nålen, for eksempel når du dusjer eller trener. Den tradisjonelle insulinpumpen kan brukes sammen med en CGM-enhet som en del av et lukket sløyfesystem.

Insulinpumpen kan skreddersys til ditt behov slik at den basale utskillelsen av insulin tar høyde for grad av høyt eller lavt blodsukker. Du kan innstille varselnivåene som utløser alarm, selv. Pumpen programmeres i forhold til din døgnrytme og korrigerer seg, blant annet i forhold til at andre hormoner gjør at blodsukkeret stiger på etternatten.

Kontinuerlig glukose monitorering

I stedet for å stikke deg i fingeren for å måle blodsukkeret kan du ved hjelp av en glukosemåler i underhuden måle blodsukkeret når som helst. Glukosemåleren består av en sensor som plasseres under huden ved hjelp av en nål. Når nålen trekkes ut, blir sensoren liggende igjen og registrerer blodsukkeret ditt. Den sender verdiene over til en mottaker, og du kan lese av verdien på insulinpumpen eller mobiltelefonen.

De avleste verdiene er kanskje ikke like nøyaktige som når du måler blodsukkeret i blod fra fingeren, men det er nøyaktig nok. En trendpil viser om blodsukkeret er på vei opp eller ned, og sensoren kan alarmere deg om blodsukkeret blir for høyt eller lavt. Det kan være slitsomt å ha en glukosemåler som alarmerer deg i tide og utide, kanskje særlig om natten. Derfor er det lurt å tenke gjennom hva som er fornuftige grenseverdier når du stiller inn apparatet.

Kunstig bukspyttkjertel

Systemet fungerer med en sensor under huden som måler blodsukkernivået og en nål under huden hvorfra insulinet sprøytes ut - systemet omtales defor også som dobbel subkutan kunstig pankreas. Signaler sendes fra sensoren til insulinpumpen, som beregner hvor mye insulin som skal slippes ut i blodet. I tillegg må du som nevnt oppdatere pumpen før eller etter at du har spist, med den mengden karbohydrater du inntar/har inntatt, eventuelt kan du også justere insulintilførselen ved betydelig fysisk aktivitet.

I automodus sprøyter systemet automatisk ut miniboluser eller ingen boluser med hurtigvirkende insulin hvert 5. minutt basert på en algoritme som er avhengig av CGM-verdien og mengden aktivt insulin. Algoritmen er en matematisk ligning som omsetter det til enhver tid målte glukosenivået, til en tilførsel av insulin.

Fordeler

Beregninger viser at kun en tredjedel av barn med type 1-diabetes i dag er i stand til å oppnå god kontroll over blodsukkernivået, noe som er nødvendig for å unngå alvorlige konsekvenser for deres langsiktige helse og livskvalitet. Studier viser at bruk av kunstig bukspyttkjertel gjør at flere oppnår behandlingsmålene.

Tall viser også at et fem år gammelt barn diagnostisert med diabetes type 1 står overfor opptil 23 000 insulininjeksjoner og 52 000 blodprøver med fingerstikk innen de er 18 år gamle.

I tillegg til de fysiske fordelene kan bruk av dette systemet også bidra til å lindre noe av den mentale belastningen for personer med diabetes type 1 eller deres omsorgspersoner som ellers må være konstant på vakt for blodsukkernivået. Eksperter uttaler at denne teknologien har potensiale til å omforme livet til individer med diabetes type 1, både når det gjelder livskvalitet og den medisinske tilstanden.

På det praktiske plan har en kunstig bukspyttkjertel klare fordeler ifølge Diabetesforbundet:

• Insulinbehovet kan følges opp mer nøyaktig gjennom hele døgnet.
• Tillater større fleksibilitet i hverdagen i forhold til måltider og fysisk aktivitet.
• Du slipper å stikke deg like ofte som når du bruker penn.

Ulemper

Det er to hovedutfordringer med en dobbelt subkutan kunstig pankreas. Den ene er at CGM-målingene er forsinket med minst 6-7 minutter fra man har et glukosenivå i blodbanen, til glukose kommer ut i mellomrommet mellom cellene i underhuden der sensoren befinner seg, og man har samme glukosenivå der. Den andre utfordringen er den forsinkede glukosesenkende effekten av subkutant injisert insulin. Selv ved injeksjon av det mest hurtigvirkende måltidsinsulin, så tar det 45 minutter til maksimalt insulinnivå i blodet nås. Maksimal glukosesenkende effekt ses først etter 1,5 – 2 timer, og selv etter 5 timer har man fortsatt en glukosesenkende effekt. Denne situasjonen gjelder ikke bare for kunstig bukspyttkjertel, den gjelder for alle pumpesystemer og for mangeinjeksjonsregimet og er en universell utfordring i behandlingen av pasienter med diabetes type 1.

Sikkerheten ved en kunstig bukspyttkjertel er også en utfordring. Teknologi kan svikte og feil høy tilførsel av insulin kan raskt medføre hypoglykemi og bli livstruende. Motsatt vil liten eller ingen tilførsel av insulin kunne medføre høyt blodsukker og syreforgiftning (ketoacidose) og medføre en farlig situasjon. Det rapporteres om få slike hendelser, men de kan skje.

Noen pasienter er negative til å bære det tekniske utstyret på kroppen fordi det gjør sykdommen mer synlig.

Det pågår fortsatt mye forskning og utviklingsarbeid for å forbedre systemet med kunstig bukspyttkjertel. Målet er å utvikle et helautomatisk system. Et forskningsmiljø i Trondheim, Artificial Pancreas Trondheim (APT) ved NTNU og St. Olavs hospital, arbeider med nye løsninger og mener at innsprøyting av insulin til bukhulen gjør insulinet klart raskere tilgjengelig for kroppen. Vi kan forvente fortsatte forbedringer av kunstig bukspyttkjertel i årene som kommer.