Praktisk gjennomføring av smertebehandlingen

Legemiddelbehandling av smerter hos pasienter med kort forventet levetid inndeles i tre trinn¹:

1. Trinn I: Paracetamol, ev. tillegg av NSAID.
2. Trinn II: Tillegg av et «svakt» opioid (kodein, tramadol) (gjelder ikke barn).
3. Trinn III: Sterke opioider
   • a) Som tablettbehandling
   • b) Depottabletter dosert 2 gng./døgn), ev. fentanyl plaster eller buprenorfin depotplaster.
   • c) Sprøytebehandling med opioider når trinn III pkt. a og b svikter.
   • d) Tilleggsmedisiner til opioider ved nervesmerter.

Denne artikkelen omhandler opioidbehandling. Opioider er en gruppe stoffer som virker ved å binde seg til bestemte steder (opioidreseptorer) på celleoverflatene i kroppen. Eksempler på opioider er heroin, morfin, kodein, tramadol,
metadon, buprenorfin, oksykodon og fentanyl. Opioider er viktige innen behandling av smerte, særlig ved kreftsykdom.

Dosering

I starten er det viktig å finne frem til dosen som er nødvendig for å lindre smerten. Det settes opp et tidsskjema. Dette skjemaet viser når du skal ta ny dose, pluss ekstradoser dersom du opplever gjennombruddssmerte. Når man har funnet den dosen som er nødvendig for å lindre smerten, kan man gå over til depotmorfin.

Behandling av kreftsmerte skal være en kronisk forebyggende smertebehandling. Det betyr at neste morfindose må tas før smerten dukker opp igjen, det vil si før morfinnivået i kroppen på grunn av naturlig nedbryting rekker å bli så lavt at det ikke lenger er høyt nok til å lindre den aktuelle smerten. Bruker man hurtigvirkende morfintabletter, må ny dose gis minst hver fjerde time for at dette ikke skal skje. Jo lenger neste dose utsettes utover fire timer, jo større er sjansen for smertegjennombrudd. Bruker du depotmorfin, skal ny dose tas hver 8. til 24. time, avhengig av hvilket legemiddel du bruker. Bryter smerter gjennom i disse tidsintervallene, tas en ekstradose. Morfin som skulle vært tatt midt på natten (kl. 02.00), kan etter hvert erstattes med en dobbel dose ved sengetid. I begge tilfeller blir antall milligram morfin som inntas, det samme. I begge skjema skal gjennombruddssmerter takles med ekstradose morfin.

Når du etter to til tre dager er godt i gang med morfinbehandlingen, skal det mer til enn en dobling av den faste dosen for å gi overdosering. Dobbel kveldsdose øker sjansen for at du får sove smertefritt til neste morgen. Alternativet er å bli vekket av en gjennombruddssmerte, når kroppens morfinnivå har blitt for lavt i løpet av natten. Eller du kan stille vekkerklokken. Har du for vane å stå opp en gang hver natt, for eksempel for å late vannet, kan selvsagt fire-timers intervalldosen innpasses til denne «turen». Men det mest bekvemme når du kjenner nødvendig døgndose morfin, er å gå over fra hurtigvirkende morfin til behandling med depotmorfin. Det tar bort problemet med nattdosen.

Ulike typer morfin

Man kan velge mellom morfin tabletter og morfin mikstur. Tablettene finnes både som vanlig (hurtigvirkende) morfin og som depot (langsomtvirkende) morfin. De hurtigvirkende tablettene og morfin mikstur har lik virkningsprofil, fordi de begge har en relativt raskt innsettende virkning på en halv til én time. Disse preparatene brukes i starten av morfin­behandlingen når man skal finne optimal total døgndose morfin. De skal også brukes ved gjennombruddssmerte. Tablettene kan løses i vann.

Det finnes to typer depotmorfin:

• Den ene typen tar det to til tre timer før man merker virkningen av, men fordi den frigjør morfinet langsomt, vedvarer effekten åtte til tolv timer. Denne sorten depotmorfin skal tas to, eventuelt tre ganger per døgn.
• Den andre typen depotmorfin bruker hele ti til tolv timer før den virker. Det frigjøres morfin langsomt fra små kuler som ligger i en kapsel som svelges. En dose kan være tilstrekkelig til å dekke hele døgnet. Gis en, eventuelt to ganger per døgn.

Behandling med depotmorfin er den mest bekvemme måten for pasienten. Oppleves gjennombruddssmerte under behandling med depotmorfin, skal denne takles med en ekstradose hurtigvirkende morfin.

Morfinbehovet

Selv om behovet varierer fra pasient til pasient, er det nødvendig med en viss standardisering av morfindosen. Vanligvis startes med 10 mg hurtigvirkende morfin hver fjerde time evt. 15-20 mg ved sterkere smerter. Eldre over 70 år skal ha halv startdose. Avhengig av respons, økes dosen deretter med 25 til 50 til 100 prosent daglig inntil tilfredsstillende effekt.

I denne fasen da riktig morfindose bygges opp, er det viktig at pasienten har en ekstradose morfin umiddelbart tilgjengelig (f.eks. på nattbordet) dersom den faste firetimersdosen er for lav og han/hun opplever konstante smerter eller dersom han/hun får gjennombruddssmerter. Hvis pasienten benytter seg av ekstradosen, skal en ny stilles til disposisjon med en gang.

Når pasienten har oppnådd god nok smertelindring ved hjelp av hurtigvirkende morfin, regner man ut hvor mange milligram morfin som var nødvendig for dette siste døgnet (ekstradoser medregnes). Avhengig av depotmorfintype man ønsker å benytte, deles døgnmilligramdosen hurtigvirkende morfin på antallet depotmorfindoser som skal gis. Svaret angir hvilken enkeltdose depotmorfin pasienten skal ta det bestemte antall ganger per døgn for å fortsatt oppleve god smertelindring.

Gjennombruddssmerte

Gjennombruddssmerte er en plagsom opplevelse som du kan få f.eks. hvis du har glemt å ta smertestillende medisin, eller dersom den faste morfindosen er blitt for lav. Ved siden av å være ubehagelig, er en gjennombruddssmerte ugunstig, fordi den kan være med på å utvikle kroniske smerter som kan være vanskelige å behandle.

Gjennombruddssmerter skal umiddelbart takles med en ekstradose hurtigvirkende morfin. Som hovedregel skal denne dosen være sjettedelen av den totale morfindøgndosen. Det betyr at står pasienten på 60 mg depotmorfin eller hurtigvirkende morfin per døgn, skal en ekstradose være morfin 60 mg : 6 = morfin 10 mg. Står pasienten på 600 mg, skal en ekstradose være morfin 600 mg : 6 = morfin 100 mg. Hvis gjennombruddssmerten slår til før det har gått to timer etter siste faste dose, tas full ekstradose. Er det gått mer enn to timer, reduseres ekstradosen tilsvarende. Neste dose tas ifølge oppsatt tidsskjema. Det er vanlig at det brukes for lave ekstradoser, særlig hos pasienter som bruker høy fast døgndose. Opptrer gjennombruddssmerter ofte, er sannsynligvis den faste døgndosen morfin for lav. Opptrapping skjer da som beskrevet ovenfor.

Pass på

Det viktigste er at du ikke godtar å ha sterke smerter. Det er viktig å ha en god behandlingsplan, som blant annet beskriver nødtiltak ved gjennombruddssmerter.

Dersom det ikke lykkes å dempe smerten med enkle tiltak som en ekstradose morfin, er det smart å ha nummeret til en kontakttelefon til de som kan hjelpe. En liste med aktuelle telefonnumre til din primærlege, hjemmesykepleien, din lege og avdeling på lokalsykehuset og til andre det kan bli bruk for i en nødsituasjon, er tilrådelig. Dersom sykehuset har «åpen­retur­ordning», er det fint hvis du har fått en avtale om å bruke den som nødløsning. Det er viktig på forhånd å ha tenkt gjennom hva du skal gjøre i tilfelle du kommer i vanskeligheter.

Tiltagende plagsomme smerter betyr sannsynligvis at du trenger høyere dose smertestillende medisin. Har du derimot vært smertefri noen uker, særlig hvis du plages av morfinbivirkninger som døsighet og kvalme, kan det gjøres et forsiktig nedtrappingsforsøk av morfindosen, f.eks. 25 prosent reduksjon av døgndosen et par ganger i uken.

Mange tabletter?

Oralt inntak av mange medisiner representerer et stort problem for mange pasienter. For svake pasienter med problemer i mage­tarmkanalen (blant annet medisinbivirkninger som forstoppelse, munntørrhet, kvalme, oppkast), kan hver ny tablett representere en uoverkommelig tilleggsbelastning. Da er det kjærkomment at morfin og flere andre medikamenter kan gis som fortløpende infusjon fra smertepumpe, for eksempel under huden (subkutant).

Problemer med å ta mange medikamenter gjennom munnen er som nevnt en god grunn til å skifte til subkutan behandling. Noen få pasienter får uvanlig store plager med kvalme og oppkast av oralt morfin, bivirkninger som hos disse kan være vanskelige å påvirke med kvalmestillende medisin. Av og til tåler disse subkutant morfin bedre. Dersom det er stopp i mage­tarmkanalen, slik at mat og medisiner ikke kan fordøyes eller passere, er subkutan behandling som regel en god løsning. Hos svake pasienter med langt fremskredet sykdom, kan subkutan medisintilførsel være eneste mulighet for å gi god lindring av smerter, angst og uro.

Prinsipielt har subkutant og oralt morfin de samme virkninger og bivirkninger. Likevel kan pasienter med langt fremskredet sykdom, ha problemer med å oppnå god nok smertelindring med oral behandling. Både pasienter som ikke blir godt nok smertelindret av morfin, og de som får for plagsomme bivirkninger av morfin, kan oppleve avgjørende bedring i livskvaliteten med subkutan behandling. Vanligvis blir subkutan smertelindring mer og mer aktuelt jo lenger pasienten kommer ut i sykdomsforløpet.

Smertepumpe

En smertepumpe er en liten bærbar datamaskin med en medisinbeholder. Fra denne går det en plastslange som tilfører pasienten medikament gjennom døgnets 24 timer. Det er vanligst å gi slik behandling subkutant gjennom en tynn nål. Det kan gis en til flere medikamenter i blanding samtidig, f.eks. morfin, kvalmestillende og beroligende. Det er mulig for pasienten å ha en viss innflytelse på behandlingen. Dersom han føler smerte, kan han trykke på en knapp ("DOSE") som gjør at han får en ekstradose medisin. Behandlingsprogrammet, både den jevne tilførselen og ekstradosene, er programmert i pumpen av legen. Hjemmebehandling med smertepumpe etter utskrivning fra sykehuset, er blitt vanlig mange steder i landet.

Selv om smertepumpe er et lettvint og praktisk verktøy, innebærer det at pasienten må godta å bruke teknisk utstyr som krever oppfølging av kvalifisert personell. Selv om pumpene er lette (350 til 700 gram), mener noen pasienter at det er en bør de gjerne skulle slippe. Noen synes også at smertepumpen minner dem om at de har en alvorlig sykdom. Innstikkstedet for den subkutane nålen må skiftes en til tre ganger i uken.

Epidural smertebehandling

Femte trinn på smertetrappen foreslår morfin epiduralt dersom oralt eller subkutant morfin ikke har gitt tilfredsstillende lindring. Plagsomme morfin­ bivirkninger kan også være en grunn til å prøve epiduralt morfin. Den største fordelen med epiduralbehandling er imidlertid muligheten å tilføre morfinet sammen med lokalbedøvelse. Ved smerter som er vanskelige å påvirke med morfin alene, f. eks. visse nervesmerter, gir denne metoden en unik mulighet for bedre smertelindring.

Epidural behandling gis gjennom et tynt kateter som legges inn i det såkalte epiduralrommet på utsiden av ryggmargen. Innleggelsen av kateteret krever at det blir gjort en mindre operasjon som må utføres av dertil kvalifisert lege. Ved uhell kan kateteret falle ut. Epidural behandling fra smertepumpe betyr at pasienten må godta å bruke teknisk utstyr. Pga. samtidig bedøvelse av muskelnerver, kan metoden innebære redusert mobilitet hos noen pasienter.

Morfin rektalt

Det er mulig å gi morfin rektalt, men generelt gjelder at medisiner som gis gjennom endetarmen, f.eks. som stikkpiller, gir mer usikker effekt. Rektalt morfin kan være et alternativ for pasienter som ikke kan ta oral medisin, og som ikke ønsker behandling med smertepumpe.

Alternativer til morfin

Det finnes flere effektive medikamenter som har morfinlignende virkning. De viktigste er ketobemidon, fentanyl, metadon og petidin.

Ketobemidon kan på mange måter sammenlignes med morfin, men morfin er betydelig mer utprøvd i behandling av kreftsmerter. Selv om virkninger og bivirkninger ikke er så ulike, er likevel ketobemidon ofte et godt alternativ for pasienter som ikke tåler morfin. Stoffet fås både som hurtigvirkende tabletter og som depottabletter. Depot­ tablettene tas to, evt. tre ganger per døgn. Ved gjennombruddssmerter brukes hurtigvirkende ketobemidontabletter.

Fentanyl gis via et smertestillende plaster. Det settes på huden og byttes hver 72. time. I forhold til smertelindringen er det mye som tyder på at bivirkningene er mildere enn med morfin. Smerteplaster er en god og lettvint løsning for pasienter som ikke ønsker smertepumpe som alternativ til oral behandling. Ved gjennombruddssmerter kan man bruke hurtigvirkende fentanyl nesespray, morfin­ eller ketobemidon­ tabletter.

Metadonbehandling kan også være gunstig hos noen pasienter på grunn av mindre bivirkninger. Men metadon er vanskeligere å bruke særlig i starten av behandlingen. Det er dessuten store individuelle forskjeller i virkningen.

Petidin har plagsomme bivirkninger når det må gis i høye doser. Det er derfor lite aktuelt i vedlikeholdsbehandling av kreftsmerter.

Vil du vite mer?

• Om smerter og smertebehandling
• Morfin i smertebehandlingen
• Morfin og bivirkninger
• Morfin - den siste tiden
• Ved behov for ytterligere råd eller veiledning, kontakt Kreftforeningen