Om smerter og smertebehandling

Hva er smerte?

Smerte er en ubehagelig fysisk og følelsesmessig opplevelse som forteller deg at kroppen din trues av eller utsettes for skade. Det er viktig å merke seg at smerteopplevelsen består av to deler:

• En fysisk (sensorisk) del som skyldes kreftveksten, kreftbehandlingen, sykdomssvekkelsen eller annen sykdom. Smerte fra skjelett, hud eller bindevev er vanligvis lett å lokalisere hvor i kroppen den kommer fra, mens smerte i indre organer kan oppleves mer diffust. Smerte som skyldes nerveskade, kan bre seg utover et større eller mindre område og beskrives ofte som verkende, sviende, brennende eller skjærende. 
• En følelsesmessig (emosjonell) del som registrerer ubehaget og gir trang til flukt fra det som forårsaker smerten. Denne siste delen er ansvarlig for smertetoleransen, det vil si den sterkeste smerte et individ kan tåle. Smertetoleransen er svært personavhengig.

Forhold som påvirker den totale smerteopplevelsen er: Smertens varighet, pasientens erfaring med lindrende tiltak, situasjonen smerten oppleves i og smertens årsak, (for eksempel fødsels-­ kontra kreftsmerte), sosiale faktorer og vevskadens omfang.

Smertereaksjonen på en bestemt smertefull påvirkning er derfor vanskelig å forutsi. Hos noen forårsaker tilsynelatende bagatellmessig påvirkning uutholdelige smerter, mens andre benekter smerte selv ved alvorlig skade. Kroppens selvforsvar mot smerter spiller også en rolle for den endelige smerteopplevelsen.

Kreftsmerter

Kreftrelatert smerte er en spesielt komplisert opplevelse. Den har minst fem ulike dimensjoner. Den fysiske delen av smerteopplevelsen er lettest å forstå som direkte følge av vevsskaden som sykdommen forårsaker. Men det å vite at vevsskaden skyldes en alvorlig, kanskje dødelig sykdom, gjør at den emosjonelle komponenten får «smertefulle» følger også for sosiale, eksistensielle og åndelige elementer i lidelsen. Alle disse fem dimensjonene har betydning for den totale smerten.

Den fysiske smerten kan overdøve alt annet, og gjøre at lite annet er av interesse. Straks den er lindret, og ikke lenger okkuperer hele oppmerksomheten, blir det rom for andre inntrykk fra de andre dimensjonene.

Den psykiske smerten begynner gjerne med sorgreaksjonen på meldingen om uhelbredelig alvorlig sykdom. Depresjon og angst kan forsterke den psykiske smerten.  Det påfølgende vonde, men nødvendige sorgarbeidet kan bestå av faser med fornekting, raseri og kjøpslåing til en slags akseptering til slutt. Sterk skyldfølelse, indignasjon over å ha blitt avhengig av hjelp fra andre, mangel på kontroll over egen situasjon, kan oppleves smertefullt.

Selv om psykiater og psykolog kan spille en viktig rolle for å løse psykiske problem, er det i denne dimensjonen vanligvis ikke snakk om psykiatri, slik dette begrepet oftest blir tolket. Hos rundt en av ti kan det være riktig å bruke medisiner mot angst og omtrent like ofte mot depresjon. Samtidig er det klart at den psykiske smerten er en normal reaksjon på livskrisen du og din familie har kommet i, og behandling med store doser beroligende medikamenter kan være galt.

Den sosiale smerten er også vesentlig. Lidelse er en ensom ting. Det savnes et språk som kan bidra til at du og familien kan dele hverandres smerte. Venner og kjente distanserer seg. Etter hvert kan det bli vanskelig å følge opp på jobben, og økonomien kan svikte. Det meste av livet handler nå om sykdommen. Alt dette gjør vondt!

Den eksistensielle smerten gjenspeiler den smertefulle virkeligheten hos en alvorlig syk. I søken etter et nytt ståsted må forholdet til eget selvbilde og omgivelsene defineres på nytt. Gjennom opplevelse av kaos skjer etter hvert en eksistensiell nyorientering. Eksistensielle spørsmål hos mennesker som er i en slik situasjon, er resultatet av rare og vonde tanker som presser på. Hva er meningen med livet nå? Hva er vitsen med å kjempe? Er det ikke like bra å få det overstått? Finnes det håp? Hva er kjærlighet? Har jeg levd, elsket og lidd forgjeves?

Den åndelige smerten kan oppleves under den eksistensielle nyorienteringen. Spørsmålene kan få et religiøst tilsnitt. Hva er livet? Finnes et liv etter døden? En engelsk studie viser at tre av fire av de spurte, uavhengig av livssyn, gjør seg slike fundamentale refleksjoner mot slutten av livet.

Møtes den syke med en lyttende holdning, ærlighet og forståelse kan det etter hvert tegne seg et nytt livsgrunnlag der pasienten kan få livsgnisten tilbake som forutsetning for et godt liv.

Legens rolle

I tidlige faser av sykdommen fokuserer det meste av den medisinske diagnostikken og behandlingen på kreftsvulsten. I denne perioden kan sykdomsfokuset ta stor plass, og den sykes selvbilde reduseres lett til «å være svulsten». På et senere stadium, når sykdommen kanskje er funnet uhelbredelig, er det viktig at legen fortsetter å interessere seg for personens liv og helse, men nå gjelder det å gi hjelp og lindring til hele mennesket. Nå trengs legen som et menneske som kan være, og har tid til å være, både lege og medmenneske.

Lindrende behandling består av både lindring av fysisk smerte og andre plagsomme symptomer i tillegg til tiltak rettet mot problemer av psykisk, sosial og åndelig/eksistensiell art. Denne delen av medisinen er rik på faglige utfordringer for legen. En tverrfaglig tilnærming og stor grad av samarbeid og samhandling, både med andre faggrupper og den syke og pårørende selv, er avgjørende. Legen vil ofte ha et koordinerende ansvar i denne oppfølgingen. 

Ulike typer fysiske smerter

Vi skiller vanligvis mellom to hovedtyper fysiske smerter:

Nociseptive, eller «normale», fysiologiske smerter som er kroppens umiddelbare og naturlige reaksjon på vevsskade. Nociseptive smerter kan igjen deles inn i smerter fra indre organer (viscerale) og smerter fra muskler, skjelett og bindevev (somatiske). De kan kreve forskjellige behandlingstiltak, men har til felles at det vanligvis er mulig å oppnå lindring med vanlige smertestillende medisiner eller annen lindrende kreftbehandling. Eksempler på nociseptive smerter er benbrudd, sårsmerter etter operasjoner og de fleste kreftsmerter.

Nevrogene smerter, nevralgier eller nervesmerter oppstår på grunn av skade eller sykdom i selve nerven. Det kan være en følgetilstand etter en tidligere vevsskade. Eksempler er nerveskader etter kirurgi, arrsmerter etter helvetesild, kreftsvulster som ødelegger større eller mindre nerver, slagpasientens smerter, fantomsmerter etter amputasjoner med mer. Nervesmerter er vanskelige å lindre med vanlige smertestillende medisiner, og det er ofte behov for annen tilleggsbehandling.

Betydningen av smertestillende

Smertestillende legemidler kan bare lindre den fysiske smerten. Når den er dempet, blir de andre smertedimensjonene mer fremtredende. Da trengs hjelp fra fagfolk fra forskjellige yrkesgrupper (tverrfaglighet), en forutsetning for å gi lindring til den totale smerten.

Det er ikke alltid like lett å skille disse smertene fra hverandre. Rapporter forteller om personer som har stått på enorme morfindoser uten å oppnå lindring, men som ble mye bedre da man forsto at det pasienten trengte, var hjelp til å løse et psykososialt og eksistensielt problem og ikke bare et fysisk. Å kartlegge smerteproblemet er derfor en stor og viktig utfordring for tverrfaglige team.

Smertelindring

Ved riktig behandling kan de fleste oppnå god lindring. Behandlingen kan ikke alltid føre til smertefrihet, men bidra til tilfredsstillende lindring ved at du føler du har kontroll over smertene. Resultatet vil avhenge av behandlingstilbudet, smertetypen, hvor sterke og hvor mange smerter du har og hvor godt du tåler den smertestillende medisinen.

Som regel er det mulig å forbedre den sykes livskvalitet vesentlig slik at man kan fungere i arbeids­- og privatlivet om helsa forøvrig tillater det. Likevel er det viktig å ikke skru forventningene for høyt. Ofte er det ikke mulig å oppnå full smertefrihet, snarere må vi være fornøyd med å klare å ta bort så mye av smerten at et godt liv er mulig.

Vanligvis oppnås god smertelindring alt første døgn. Som resultatet av god smertelindring opplever mange for første gang på lenge å få en god natts søvn. Spesielt tidlig i sykdommen er det igjen mulig å være mer aktiv, lettere å finne hvile og å kunne nyte måltidene med bedret apetitt. I tillegg kommer den positive følelsen av å få hjelp mot et problem som har vært begrensende for å kunne leve et godt liv.

Å gjenvinne god funksjon krever selvsagt innsats fra flere instanser enn legen som har ansvaret for den medisinske delen av smertebehandlingen. Som nevnt krever kreftsmertens kompleksitet hjelp fra et tverrfaglig team for å oppnå optimal lindring og trygghet.

Kan man ha mer enn én smerte samtidig?

Kreftpasienter kan ha både to, tre, fire og flere fysiske smerter på en gang. Det er ikke uvanlig at disse ulike smertene kan kreve forskjellige behandlingstiltak. Selv om morfin er grunnpillaren i lindring av kreftsmerter, er ikke morfin førstevalg ved all slags smerte. For eksempel har morfin begrenset virkning på skjelettsmerter, virker utilfredsstillende på muskel­ og hudsmerter og er nesten uvirksomt på nervesmerter.

Hovedprinsippene i smertebehandling

Med en kartlegging av smerte kan legen bestemme hvilken type smertestillende medisin som er best egnet til å gi lindring. Det er viktig å komme tidlig i gang med behandlingen. Vi har i dag gode holdepunkter for at det er direkte galt å gå rundt og tåle sterke smerter. Smerte avler smerte og det kan bli vanskeligere å ta igjen det forsømte senere.

Behandling av kreftsmerte skal være en kronisk forebyggende behandling. Dersom pasienten opplever et alvorlig smertegjennombrudd, skal det behandles med en ekstradose medisin. Gjentar det seg ofte, skal opptrapping av den faste dosen vurderes.

Alternativer til morfin

Selv om morfin er det viktigste medikamentet i behandling av kreftsmerter, har vi flere andre effektive smertestillende medisiner til disposisjon. Det finnes to hovedtyper smertestillende medisiner: De som virker mest i sentralnervesystemet (ryggmargen og hjernen) slik som morfin og morfinlikende midler, og de som virker mest på de perifere nervene (perifert-virkende), slik som paracetamol. Ved behandlingsstart velges oftest et perifert-virkende middel dersom ikke smerten har rukket å bli veldig sterk.

Er virkningen utilfredsstillende eller dersom smertene tiltar, er det vanlig å bygge opp smertelindringen etter en oppskrift som betegnes "smertetrappen":

Trinn 1 ­ Perifert-virkende smertestillende medisiner: Paracetamol, som er vårt mest brukte reseptfrie middel mot vanlige smerter, er også viktig i behandlingen av kreftsmerter. Dersom smertene oppstår på grunn av sykdom i skjelettet, kan ikke-steroide betennelsesdempende midler (NSAID) være et bedre valg. Trinn 1 følger med på alle de høyere trinnene for å sikre et dobbeltangrep (både perifert og sentralt) mot smerten.

Trinn 2 ­ Trinn 1 + svake sentraltvirkende medisiner. Kodein er viktigste representant fra de svake sentraltvirkende medisinene. Lave doser av morfin eller oksykodon kan også være aktuelt.

Trinn 3 ­ Trinn 1 + morfin oralt. Morfin tabletter (oralt) eller som stikkpille, settes inn her som sterkt sentraltvirkende smertestillende middel.

Trinn 4 ­ Trinn 1 + morfin subkutant. Morfin kan gis fra smertepumpe via en nål som er lagt under huden, men kan også tilføres direkte intravenøst.

Trinn 5 ­ Trinn 1 + morfin epiduralt. På dette trinnet blandes morfin nesten alltid med lokalbedøvelse som i kombinasjon har helt spesielle smertestillende egenskaper, også mot smerter som er lite påvirkelige av morfin alene.

Smertestillende strålebehandling

Lindrende strålebehandling er et svært godt alternativ ved noen smertetyper, for eksempel ved kreftspredning til skjelettet. Ulike typer kjemoterapi (cellegift) kan gis for å forebygge kreftsmerter. Strålebehandling og kjemoterapi gis først og fremst av landets regionale kreftavdelinger. Ved lindrende strålebehandling gis gjerne større doser i få behandlingsomganger for å bidra til rask effekt og begrense tid brukt til behandling.

Andre alternativer til smertelindring

Alle som lider av sterke smerter, bør vite at også vår egen kropp er i besittelse av et smertestillende system («egenapparatet») som kan aktiveres på forskjellige måter. Kroppen kan nemlig stimuleres til å produsere smertestillende stoffer som er særdeles spesifikke, og som gir smertelindring og velvære uten bivirkninger. Disse kalles endorfiner.

Endorfinproduksjonen øker ved akutte smerter, men avtar igjen dersom smerten blir kronisk eller underbehandlet. Minst produseres det hos deprimerte, sengeliggende pasienter. Mest produseres det hos pasienter som er i aktivitet, som er optimistiske og som føler trygghet. De frigjøres også under akupunktur og transkutan nervestimulering (TENS), en type elektrisk stimulering av nervesystemet gjennom huden. Endorfinene er en viktig «grunnsmøring» i lindring av smerter.

Alternativ behandling

Vårt offentlige helsevesen utøver skolemedisin. Det betyr at all behandling som gis skal være kunnskapsbasert. Dette innebærer et krav om at det skal finnes vitenskapelig dokumentasjon på at det er en tallfestet sannsynlighet for at de medikamenter og metoder som brukes i behandlingen, virker mot en sykdom eller plage.

I alternativ behandling er det ikke vitenskapelig dokumentert effekt av behandlingene som gis. Så snart det er dokumentert at en bestemt behandling er virksom, kan det søkes om å få den inkludert i det skolemedisinske behandlings­reportoaret. Bruk av en alternativ behandling begrunnes noen ganger med at den har virket på en eller et fåtall personer.

Ikke desto mindre brukes alternativ behandling hyppig av norske kreftpasienter. Dette er ikke overraskende med tanke på fortvilelsen som oppstår når skolemedisin kommer til kort ved uhelbredelig kreftsykdom. Pasient og familie søker alternativene for å bevare håpet.

Det er viktig å snakke med legen din dersom du velger å motta behandling utover tradisjonell medisinsk behandling. Enkelte typer alternativ behandling kan påvirke effekt av annen medisin du tar eller for eksempel påvirke blødningsrisiko. Helsepersonell bør på sin side tilstrebe å møte den sykes valg med respekt for ikke å legge ytterligere fortvilelse, skam og smerte til situasjonen. 

Si ifra!

Du blir ikke erklært hypokonder selv om du bryr helsepersonell med smertene dine. Det er utdypet i teksten over hvor viktig det er å reagere i tide dersom smertene blir verre. Fordi smerteopplevelsen er så komplisert, er den også vanskelig å måle.

Vil du vite mer?

• Morfin i smertebehandlingen
• Praktisk gjennomføring av smertebehandlingen
• Morfin og bivirkninger
• Morfin - den siste tiden
• Ved behov for ytterligere råd eller veiledning, kontakt Kreftforeningen