Smertebehandling ved kreftsykdom

Definisjon

Hva er palliativ medisin?

Palliativ betyr lindrende. Palliativ medisin er fagfeltet som tar seg av behandling, forskning og fagutvikling hos pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid, ofte definert som mindre enn 9-12 måneder. Fagfeltet omfatter i hovedsak pasienter med kreftsykdom, men behandlingsprinsippene er relevante også for andre sykdomsgrupper, f.eks. pasienter med kroniske nevrologiske sykdommer der stadig flere kroppsfunksjoner svekkes eller ødelegges.

Hva er palliativ smertebehandling?

Det er smertebehandling, lindrende behandling, av pasienter i livets sluttfase, og det gjelder i all hovedsak pasienter med kreftsykdom.

Forekomst

Ca. 40-50 prosent av pasienter som rammes av kreft, opplever plagsomme smerter. Ved langtkommet kreft har 70-80 prosent av kreftpasienter behandlingskrevende smerte. 90-95 prosent av pasientene som får palliativ behandling, er kreftpasienter.

Diagnostikk

Omfang av diagnostikk

Ved langtkommen kreftsykdom finnes ingen standard på hvor langt man skal gå i utredningen av pasienten. Diagnostikk vil være avhengig av hvor pasienten er i sykdomsforløpet. Behovet for intensiv diagnostikk må alltid veies opp mot mulige behandlingsgevinster. Omfattende og ubehagelige undersøkelser som i liten grad endrer behandlingen, vil man spare pasienten for.

Symptomer og plager

Generelt

Pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid har mange plager. Smerter er ofte den dominerende plagen. En pasient kan ha mange typer smerter som krever ulike former for behandling. Det er viktig for legen å få klargjort hvilke typer smerter som foreligger slik at behandlingen kan "skreddersys" denne pasientens behov.

Kronisk smerte kan være vanskelig for pasienten å beskrive fordi den blir en normaltilstand i pasientens hverdag, og pasienten husker ikke hvordan det var å være smertefri. Depresjon og fortvilelse kan i stedet være fremtredende symptomer

Kartlegging av smerter

Legen må sammen med pasienten klargjøre smertens lokalisasjon, karakter og intensitet. Det er også viktig å få frem om det foreligger psykiske, sosiale, økonomiske eller praktiske problemer som kan forsterke den totale smerteopplevelsen.

Barn

Smertevurdering av barn krever nøye observasjon og godt samarbeid med foreldre.

Behandling

Behandlingsmål

Hovedmålet med behandlingen er å gi pasienten og hans/hennes familie best mulig livskvalitet. Det innebærer å lindre smerter og annet ubehag. Det betyr også å påse at behandlingen ikke påfører pasienten mer ulemper enn fordeler i livets sluttfase.

Generelt om behandlingen

En forutsetning for god smertebehandling er tidlig diagnostikk og raskt innsettende behandling. Oppstart med smertestillende midler krever samtidig vurdering av behandling med cellegift, hormoner, strålebehandling og kirurgi. Legen, sammen med pasienten, må veie den forventede nytten av behandlingen mot en eventuell forringelse av livskvalitet på grunn av intensiv diagnostikk og legemiddelbivirkninger. God kontroll og oppfølging av symptomenes omfang og grad er nyttig, før og etter start av behandling, og av ev. bivirkninger.

Behandlingsteam og medvirkning av familie

Pasienter med uhelbredelig sykdom og kort forventet levetid har mange plager. Utfordringene er sammensatte og et behandlingsteam bestående av ulike yrkesgrupper er nødvendig for å hjelpe pasienten og familien best. Det er viktig at familien, om den ønsker det, er involvert i pleien av pasienten.

Grunnleggende prinsipper for smertestillende behandling

Behandlingen bør gis som tabletter eller miksturer. Medisinene bør doseres fast etter klokken. Dosen må tilpasses den enkelte pasient. Virkningen må fortløpende vurderes gjennom tett oppfølging og dosene justeres etter behov.

Smertene behandles etter 2 ulike prinsipper som ofte kombineres:

1. Symptomrettet behandling med ulike smertelindrende medisiner
2. Svulstrettet behandling med cytostatika, hormoner eller strålebehandling

Smertestillende behandling med opioider

Smertetrappen

1. Svake smerter
   • Paracetamol (eks. Paracet) 0,5-1 g (barnedose 10-15 mg/kg) hver 4.-6. time
   • Alternativt et betennelsesdempende middel, f.eks. ibuprofen (eks. Brufen) 400 mg (barnedose 10 mg/kg) hver 4.-6. time
2. Moderate smerter
   • Kodein + paracetamol + ev. tilleggspreparat (eks. NSAID)
   • Dette trinnet kan man ofte hoppe over ved kreftrelatert smerte
3. Sterke smerter
   • Bruk av opioider i form av tabletter er hovedbehandlingen, fortrinnsvis morfin
   • En bør vurdere å gi et ikke-opioid smertestillende i tillegg - paracetamol eller et betennelsesdempende preparat

Dosering av morfin

Dosebehovet for morfintabletter eller morfinmikstur varierer fra pasient til pasient. Dosen økes gradvis de første dagene til man finner riktig dose, som er den laveste dosen som gir god smertelindring. For en voksen person er en rimelig startdose 5-10 mg hver fjerde time. Dosen må reduseres til svært gamle. For barn er startdosen 0,25 mg/kg hver fjerde time. Virkningen vurderes etter et døgn. For å slippe å bli vekket om natten, kan det gis dobbel dose ved sengetid.

Ved utilfredsstillende smertestillende virkning trappes dosen opp med 25-50 prosent per døgn inntil balanse oppnås mellom smertelindring og bivirkninger som tretthet og kvalme. Slik nås akseptabel smertelindring gjennomsnittlig etter 2-3 døgn og med en døgndose som vil ligge mellom 60-180 mg. Dosen vil sjelden overstige 300 mg. Ved oppnådd lindring etter opptrapping med morfintabletter/-mikstur omgjøres døgndosen til depot-morfintabletter (eks. Dolcontin) fordelt på to doser, dvs. gitt hver 12. time. Dolcontin finnes i styrkene 5, 10, 30, 60, 100 og 200 mg. Tablettene må ikke knuses.

Alternativer til morfin

Morfin er førstevalget, alternativt kan man bruke plaster som utskiller opioid (fentanyl), forutsatt at pasientens kreftsykdom og smertetilstand er stabil. Andre alternativer er metadon, ketobemidon, kodein med paracetamol (Paralgin forte) og andre sjeldnere brukte preparater.

Behandling av gjennombruddssmerter

På tross av fast dosering med opioid hender det at smerter bryter gjennom. Ved slike gjennombruddsmerter er det behov for et opioid med raskt innsettende effekt. I Skandinavia brukes vanlige morfintabletter eller morfinmikstur som hovedmiddel. Dosen som gis er ca. 1/6 av den totale døgndosen. Ved bruk av fentanylplaster brukes morfin tilsvarende 1/6 av den døgndosen som gir samme smertelindring. Ved bruk av ketobemidon depot brukes vanlig ketobemidon ved gjennombruddsmerte.

De vanligste bivirkninger ved opioidbehandling

Forstoppelse er vanlig og inntrer selv ved små doser. Den er vedvarende og skal alltid forebygges med avføringsmiddel.

Tretthet, forvirring og delirium er vanlige symptomer i forbindelse med oppstart eller opptrapping av opioiddosen, særlig hos svake og eldre, men symptomene blir mindre uttalte etter noen dager. De krever oftest ingen behandling utover forsiktig dosejustering og god væsketilførsel.

Kvalme og oppkast er bivirkninger som er mest uttalte etter start eller opptrapping av opioider, og som blir mindre uttalte etter noen dager. Plagene oppstår hyppigere hvis pasienten har fått dårlig væsketilførsel (er "dehydrert"). Kvalmestillende medikamenter kan brukes ved behov.

Hemming av åndedrettet forekommer svært sjelden.

De seks vanligste feil ved opioidbehandling

1. Begynner for sent med morfin
2. Trapper ikke opp (fort) nok
3. Stopper opptrappingen for tidlig
4. Gir ikke tilstrekkelig ekstramedisin ved gjennombruddsmerter
5. Manglende individuell dosejustering
6. Manglende fortløpende vurdering av virkning

Hvis morfin ikke virker eller gir for store bivirkninger?

Både pasienter, pårørende og helsepersonell som ikke befatter seg med kreftpasienter i det daglige, er av og til for raske til å konkludere med at morfin har for dårlig effekt eller gir for store bivirkninger. Litt tålmodighet kan noen ganger være nødvendig.

Hvis morfindosen er blitt så høy at pasienten har uakseptable bivirkninger over flere dager og fortsatt har store smerter, må legen overveie følgende:

• Vurdere tilleggsbehandling og ev. redusere morfindosen
• Forandre fra tabletter til sprøytebehandling, infusjon (smertepumpe) eller plaster
• Skifte til annet opioid
• Behandle bivirkningen

Smertestillende plaster og smertepumpe

Der tabletter er uegnet, kan fentanyl plaster (Buquel, Durogesic, Fentanyl etc.) som skiftes hvert tredje døgn, være et alternativ, forutsatt at pasientens kreftsykdom og smertestatus er stabil. Hvis pasienten stadig må variere dosene eller har hyppige gjennombruddsmerter, er morfin tilført via smertepumpe og gjennom nål inn under huden å foretrekke. Pasienten selv kan styre denne behandlingen ved å trykke på pumpen når et morfinstøt er nødvendig. Plasteret er også å foretrekke når det er problemer for pasienten å ta tabletter regelmessig. Fentanyl synes å gi mindre forstoppelse enn de andre opioidene. Plasteret skiftes hvert tredje døgn og finnes i flere styrker. Dosen må innstilles med morfin (se over) før det skiftes over til fentanylplaster. Virkning kan ventes først etter ca 12 timer.

Annen smertebehandling

Nervesmerter

Opioider er hovedbehandlingen og virker også ved smerter som skriver seg fra nerver og nervetråder. Morfinets smertelindring er dog mer beskjeden ved denne typen smerter. Antidepressive medisiner (eks. amitriptylin), epilepsimedisiner (karbamazepin) og andre medisiner kan forsøkes. Ved uutholdelige nervesmerter kan det bli nødvendig å gi et lokalbedøvende middel blandet med et opioid, som infusjon inn i ryggmargskanalen.

Bruk av kortikosteroider

Kortikosteroider kan ha en god smertelindrende effekt. Dessuten ses effekt ved smerter pga. væskeopphopning (ødem) i trange rom, f.eks. hodesmerter ved hjerneødem (hodeskallen som trangt rom), nerverotsmerter (ryggmargskanalen er trang) og smerter pga. forstørret lever. Videre kan kortikosteroider ha en gunstig effekt på matlyst, kvalme, utilpasshet og livskvalitet

Bruk av bisfosfonater

Bisfosfonater er legemidler som brukes i behandlingen av beinskjørhet. Det er vist at bisfosfonater har god smertelindrende virkning ved visse typer kreftspredning til skjelettet.

Svulstrettet behandling

Strålebehandling ved kreftrelaterte smerter gir ofte en god og rask smertestillende effekt. Over halvparten av pasientene blir godt smertelindret. Det er særlig spredning til skjelettet som reagerer gunstig på strålebehandling. Etter strålebehandling må man vurdere om opioiddosen skal reduseres.

Kirurgi

Kirurgiske inngrep kan ha god lindrende effekt.

Vil du vite mer?

• For deg som spiser lite - kostråd
• Ved behov for ytterligere råd eller veiledning, kontakt Kreftforeningen

Lindrende behandling ved langtkommen kreftsykdom

• Angst
• Kvalme og oppkast
• Forstoppelse
• Munntørrhet
• Pustebesvær
• Alvorlig avmagring og avkrefting
• Depresjon
• Delirium
• Palliativ smertebehandling - for helsepersonell