KvalitetssjekkHva er kronisk pankreatitt?
Bukspyttkjertelen, pankreas, ligger på tvers og baktil i øvre del av bukhulen. Det er en kjertel som produserer enzymer som deltar i fordøyelsen av maten i tarmen, og den produserer hormonet insulin som skilles ut i blodet og som er sentral i reguleringen av blodsukkeret.
Kronisk pankreatitt er en kronisk betennelsestilstand eller en tilstand der det foreligger varige arrforandringer i bukspyttkjertelen. Sykdomsbildet domineres av sterke magesmerter. Smertene opptrer vanligvis episodisk, men hos noen er de vedvarende. Langt ut i forløpet kan funksjonen til pankreas bli sterkt redusert, noe som kan nedsette evnen til opptak av føde i tarmen (malabsorpsjon), og det kan oppstå diabetes. Den reduserte pankreasfunksjonen kan gi vekttap, diare og fettrik avføring.
Forekomsten av kronisk pankreatitt i Norge er 2-4 pr 1.000 innbyggere, og 1-10 pr. 100.000 innbyggere utvikler sykdommen hvert år. Hyppigheten har blitt firedoblet over de siste 30 årene som følge av bedre diagnostikk.
Årsak
Den vanligste årsaken (70-80 prosent) til kronisk pankreatitt er alkoholmisbruk. Gallestein som kan føre til skader på gallegangene og utførselsgangen fra pankreas, kan også gi kronisk pankreatitt. Sjeldnere årsaker er forhøyet kalsium i blod, forhøyede fettstoffer i blod, arvelige tilstander og ulike medikamenter.
De tidlige stadiene av sykdommen består av gjentatte episoder med akutt pankreatitt, etterfulgt gjerne mange år senere av en økende svikt i bukspyttkjertelen. Arrforandringer fra tidligere betennelser vil kunne tette igjen utførselsganger fra bukspyttkjertelen, noe som forårsaker en ny betennelse i kjertelen. Enzymer kan lekke ut i vevet og bryte ned kjertelen slik at funksjonen blir dårligere.
Skadene på bukspyttkjertelen fører til nedsatt næringsopptak fra tarmen (eksokrin pankreassvikt), og dersom cellene som produserer insulin ødelegges, kan det gi diabetes (endokrin pankreassvikt). Symptomene på diabetes er hyppig vannlating, tørste, økt væskeinntak, slapphet og vekttap. Symptomene på redusert spalting av næringsstoffer i tarmen er glinsende (fettrik) diaré, avmagring og vekttap.
Diagnosen
Legen kartlegger sykehistorien, gjør en kroppsundersøkelse og vurderer aktuelle diagnoser. Det er viktig å kartlegge alkoholbruken nøye. Blodprøver tas for å måle enzymer fra bukspyttkjertelen og leveren, og for å måle blodsukker med tanke på diabetes. Ulike former for bildeundersøkelser er ofte påkrevd for å bedømme skadene på bukspyttkjertelen, f.eks. ultralyd, CT, MR og ERCP.
Hos unge pasienter med kronisk pankreatitt av ukjent årsak eller pasienter med en eller flere førstegradsslektninger med uforklarlig (idiopatisk) kronisk pankreatitt eller arvelig sykdom, bør genetisk utredning mtp. PRSS1-mutasjon tilbys.
Behandling
Viktige mål for behandlingen er å forsinke utviklingen av sviktende funksjon i bukspyttkjertelen, forsøke å korrigere funksjonssvikten ved tilførsel av enzymer i tablettform og redusere smertene.
For å unngå forverrelse av tilstanden er det helt avgjørende at den syke utviser total avholdenhet fra alkohol og ikke røyker. Vedkommende bør i tillegg unngå store, fettrike måltider (disse utløser gjerne smerteanfall) og tilpasse kostholdet ved diabetes.
Ernæring
Den dårlige ernæringstilstanden ved kronisk pankreatitt skyldes dels manglende inntak av næringsstoffer på grunn av f.eks. alkoholinntak og smerter, men også malabsorpsjon. Graden av underernæring øker risikoen for komplikasjoner og har en negativ prognostisk påvirkning. Risikopasienter bør henvises til ernæringsfysiolog for gjennomgang av energi- og proteinbehov og kostveiledning.
De fleste pasienter med kronisk pankreatitt kan behandles med en kombinasjon av kostveiledning, tilskudd av pankreasenzymer, tilskudd av fettløselige vitaminer og god smertestillende kontroll. Ved manglende vektoppgang og/eller fettdiaré (steatoré) vurderes økning i enzymdosen. Ved utilstrekkelig kostinntak suppleres det med kosttilskudd og sondeernæring. Standardpreparater kan vanligvis brukes.
Smertebehandling
Smertebehandling står sentralt i behandlingen av kronisk pankreatitt. Forløpet av smertebildet hos den enkelte pasient er uforutsigbart og kan veksle mellom akutte smerteanfall eller en mer kronisk smerteprofil. Intense smerter er ofte det altoverskyggende symptomet som fører til opiatavhengighet, emosjonelle og sosioøkonomiske problemer. Endring i smertebildet bør gi mistanke om komplikasjoner og må alltid utredes.
Medikamenter som kan være aktuelle, er smertestillende tabletter (paracetamol eller eventuelt sterkere midler). Behandlingen er vanskelig fordi behovet for smertestillende blir fort høyt, og det er betydelig risiko for utvikling av narkomani - noe som ofte kommer i tillegg til et alkoholmisbruk. Siden det dreier seg om en kronisk tilstand, vil legene bestrebe seg på å unngå å gi den syke for sterke smertestillende. Ved svære smerter kan kombinasjonsbehandling med flere grupper legemidler (antidepressiver, SSRI, og pregabalin) benyttes for å oppnå hurtigere smertekontroll og nedsette risikoen for behov for doseøkning av de smertestillende mildene.
Ved sterke smerter som vanskelig lar seg behandle med medisiner, kan nerveblokkade være aktuelt. Det innebærer vanligvis et kirurgisk inngrep. Men heller ikke slike tiltak gir smertelindring til alle.
Pankreasenzymer
Enzymer i tablettform kan bedre opptaket av næringsstoffer i tarmen. Bruk av slike enzymer kan i noen tilfeller også bidra til å redusere smertene. Doseringen ved fettdiaré, steatoré, kan være symptomstyrt i forhold til diaré og vekttap. Vanlig dosering er 40.000-80.000 IE lipase til store måltider og 25.000-40.000 IE til mindre måltider
Doseringen bør individuelt tilpasses pasientens kostvaner. Høyere doser kan være nødvendig i enkelte tilfeller. En frisk pankreas skiller ut ca. 200.000 lipaseenheter til et større måltid. Dårlig effekt kan skyldes for lav dose eller påvirkning av syre i ventrikkelen. I slike tilfeller kan det være aktuelt å gi tillegg av syrehemmende middel (protonpumpehemmer).
Ved diabetes
De fleste utvikler diabetes, som gjerne manifesterer seg ca. 5 år etter at diagnosen kronisk pankreatitt er stilt. Pasienter med diabetes sekundært til kronisk pankreatitt har betydelig tendens til lavt blodsukker (hypoglykemier), spesielt i forbindelse med alkoholinntak. Behandlinger som kan forårsake hypoglykemi (sulfonylureastoffer og insulin) bør derfor brukes med forsiktighet. Ved mild/tidlig påvist sekundær diabetes (HbA1c under 8 %) ved debut, kan metformin forsøkes. I alvorlige tilfeller (HbA1c over 8 % ved debut) eller med tiltakende diabetes anbefales langtidsvirkende insulin, gjerne i kombinasjon med Metformin. Øvrige antidiabetika er i de fleste tilfeller uhensiktsmessige i behandlingen.
Oppfølging
Oppfølgingsbehovet avhenger av graden av symptomer og ernæringssvikt. Pasienter med kronisk pankreatitt bør følges opp med tanke på å oppdage og håndtere komplikasjoner. I mange tilfeller kan fastlegen ta ansvaret for oppfølgingen.
Prognose
Vel halvparten av pasientene vil utvikle pankreassvikt. Tilstanden gir reduserte leveutsikter og det er stor risiko for utvikling av narkomani. Pasienter med alkoholisk kronisk pankreatitt og fortsatt alkoholforbruk har en 7-års overlevelse på 50 prosent. Pankreaskreft har utviklet seg hos 4 prosent hos pasienter etter 20 år, men forklaringen kan også tilskrives høyt konsum av alkohol og tobakk.
Vil du vite mer?
- Alkoholmisbruk
- Gallestein
- Diabetes
- ERCP
- Akutt bukspyttkjertelbetennelse
- Kronisk pankreatitt - for helsepersonell
