Tilstand

Fanconis anemi (FA)

Sammendrag

  • Definisjon:FA er en arvelig (recessiv) anemi som ubehandlet gir benmargssvikt (må ikke forveksles med Fanconis syndrom)
  • Forekomst:Antas å forekomme hos ca. 1-5 personer per 1.000.000. Stor variasjon i presentasjonsform og alvorlighetsgrad, og det antas at diagnosen er underrapportert
  • Symptomer:Tegn på økt infeksjonstendens, blodfattighet og økt blødningstendens (pancytopeni) ligger ofte bak symptombildet denne sykdommen gir
  • Funn:Pasienter med FA er ofte kortvokste, har gjerne misdannelser i tommel eller andre skjelettmisdannelser. "Café-au lait" flekker i huden er vanlig
  • Diagnostikk:Beinmargsprøver og prøver for å påvise kromosomfeil og genetiske undersøkelser brukes når diagnosen skal stadfestes. Unngå røntgenundersøkelser
  • Behandling:Beinmargstransplantasjon/hematopoetisk stamcelletransplantasjon kan helbrede en aplastisk anemi ved FA. Ikke-transplanterte trenger regelmessige blodoverføringer. Ut over det er individuelle tiltak som infeksjons- og blødningsforebygging og en skjerpet kreft-overvåkning nødvendig

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Fanconis anemi (FA) er en medfødt anemi som alltid vil utvikle seg til beinmargssvikt (pancytopeni) om den forblir ubehandlet. Tilstanden avdekkes som regel ved fødselen eller i tidlig barndom
  • FA er autosomalt resessivt arvelig, og det er flere undergrupper av sykdommen som har litt ulik genetisk bakgrunn
  • Tilstanden er også noen ganger forbundet med andre misdannelser som hjerte-, nyre- eller skjelettforandringer så vel som brune flekker/pigmentforandringer i huden
  • Det er viktig å være klar over at Fanconis anemi ikke er det samme som Fanconi syndrom. Sistnevnte er en alvorlig nyresykdom, se dokumentet cystinose. Fanconis anemi kan også påvirke vekst og nyrefunksjon, men krever en helt annen behandling

Synonymer

  • FA
  • Aplastic Anemia with Congenital Anomalies, Congenital Pancytopenia, Constitutional Aplastic Anemia, Fanconi Pancytopenia, Fanconi Panmyelopathy, Fanconi's Anemia Type I (FA1), Fanconi’s Anemia (Estren-Dameshek Variant)
  • Undergrupper av tilstanden

Forekomst

  • Vi regner med at Fanconis anemi forekommer hos ca. 1 person per 1.000.000 innbyggere (kilde: Socialstyrelsen i Sverige)
  • Det er ingen forskjell i forekomst i forhold til etnisitet og kjønn
  • Verden over regner man med at sannsynligheten for at en person er frisk bærer av genfeilen er ca 1/200
  • FA kan forekomme med få eller ingen symptomer, og den er derfor trolig underdiagnostisert
  • FA er lunefull og forløpet varierer veldig fra person til person. Gjennomsnittlig levealder er 22 år, men mange lever betydelig lengre. Med økende alder øker risikoen for utvikling av ondartet sykdom betraktelig (kreft)

Årsak

  • Arv og miljø
    • Vi kjenner ikke årsaken til hvorfor pasienter utvikler FA og får beinmargssvikt. Noen tror at sykdomsutviklingen skyldes en kombinasjon av arv og miljø. Er man bærer av genfeilen og utsettes for enkelte miljøgifter, kan det utløse sykdommen. Dette er en påstand man søker å bekrefte eller avkrefte, men hvor dette ennå bare er en teori
    • "Vanlig" anemi kan utløses av faktorer som stråling, enkelte kjemiske substanser og legemiddel samt enkelte infeksjoner som skader ryggmargen
  • Arvelighet
    • Sykdommen er autosomal resessiv (med unntak av én undergruppe av sykdommen, FANCB, som er X-bundet resessiv arv)
    • Begge foreldre må være bærere av genfeilen - vanligvis uten å være syke selv - for at barnet skal kunne få sykdommen. Det er da 25% sjanse for at barnet skal utvikle sykdommen, 50% sjanse for at barnet blir frisk bærer av sykdommen og 25% sjanse for at barnet skal bli helt uten anlegg for sykdommen
    • Sykdommen skyldes skader i ett eller flere arveanlegg (gener). Felles for alle disse genene er at de styrer dannelsen av proteiner som igjen har som oppgave å reparere skader i arvematerialet (DNA)

Typiske tegn

  • Alle med Fanconis anemi har endringer i sammensetningen av blodet

Endringer i blodbildet

  • Mangeltilstander
    • Anemi betyr at det er få røde blodceller
    • Pancytopeni betyr at det er få røde blodlegemer, hvite blodlegemer og blodplater
    • Mangel på blodceller øker risikoen for anemi, infeksjoner og blødninger
  • Endret blodcellefunksjon
    • Nesten 1/5 med tilstanden utvikler leukemi, de har også økt risiko for andre kreftformer enn normalbefolkningen
    • Blodcellene kan ved denne sykdommen ha varierende utseende og funksjon
    • Enkelte pasienter utvikler først blodkrefttilstanden akutt myelogen leukemi (helsepersonell/pasienter), og diagnosen FA stilles i etterkant

Mangeltilstander

  • Røde blodceller
    • Deres hovedoppgave er å frakte oksygen og næring rundt til de ulike cellene i kroppen. Dersom disse cellene ikke fungerer som de skal, utvikles tilstanden anemi
    • Anemi kan medføre en rekke problemer, blant annet følelse av svakhet og utmattethet. Pasienter med få røde blodceller blir raskt kortpustede, og de får et blekt utseende
  • Hvite blodceller
    • De hvite blodcellene (leukocytter) har som hovedoppgave å forsvare kroppen mot infeksjoner. Dersom disse cellene ikke fungerer som de skal, blir pasienten svært utsatt for både vanlige og uvanlige infeksjoner
    • Feber kan være første tegn på en infeksjon. Halsbetennelse, ørebetennelse eller lungebetennelse kan lett oppstå dersom nivået av hvite blodlegemer blir for lavt
    • Det er særlig en undergruppe av de hvite blodcellene som kalles nøytrofile granulocytter, som rammes ved FA. Disse er viktige ved bakterielle infeksjoner
  • Blodplater
    • Disse er viktige ved at de tetter sår og forhindrer større blødninger
    • Dersom det er få blodplater (trombocyttopeni), eller blodplatene ikke fungerer som de skal, fører det til at en lett får blåflekker og blødninger som ikke vil stanse. Neseblod, bløding fra tannkjøtt og hudblødninger (små røde "prikker" i huden, petekkier), særlig på anklene, er typisk dersom dette er et problem
    • Et lavt antall blodplater er som regel første tegn på en aplastisk anemi (opphør av produksjonen av både røde og hvite blodceller samt blodplater)

Andre fødselsdefekter

  • Barn som fødes med FA, kan også ha andre fødselsdefekter. Alvorlighetsgraden til disse defektene varierer veldig, men noen kan være alvorlige. Noen kan nå voksen alder før sykdommen gir seg til kjenne
  • De strukturelle misdannelsene i arvematerialet ved sykdommen vil finnes i alle kroppens organer, og vil derfor kunne påvirke de fleste av kroppens funksjoner. Noen hyppig forekommende defekter ved FA omfatter:
  • Kortvokste
    • Det er anslått at over halvparten av de med FA ligger under 25 persentilen for høyde (mål for høydesammenlikning)
  • Misdannelser i tommel/arm:
    • FA kan ofte mistenkes hvis et barn blir født uten tommel, eventuelt har misdannelser i tommel eller en ekstra tommel
    • Noen ganger er også underarmsbenet (radius) ufullstendig skapt eller mangler
  • Misdannelser i skjelett
    • Omlag en femtedel av disse pasientene har skjelettforandringer. Dette omfatter blant annet medfødte misdannelser i bekken, ryggrad/skoliose eller forandringer i ribben
  • Nyre
    • Forandringer i nyrene forekommer anslagsvis hos én av fire. Det kan være manglende nyrer, sammenvokste nyrer, roterte eller vanskapte nyrer
  • Hud
    • Misfarging av huden er vanlig. Det vanligste er "café-au lait" flekker. Dette er lysebrune flekker i huden som er større enn fregner. Hyperpigmentering er et annet fenomen, dette innebærer at store deler eller hele kroppen er mer gylden eller "solbrun" enn forventet
  • Lite hode/små øyne
    • Dette kan hos noen også være karakteristiske trekk (mikrocefali og mikroftalmi)
  • Mentalt tilbakestående
    • Mental retardasjon er ikke så vanlig som tidligere antatt, men lærevansker i denne gruppen er ikke uvanlig
  • Dårlig vekst og utvikling
    • Dette kan i noen tilfeller være grunnen til at man oppdager at noe er feil med barnet
  • Mage/tarmkanalen
    • Misdannelser i fordøyelsessystemet kan være av en slik art at de vil kreve øyeblikkelig utbedring etter fødselen. I andre tilfeller finner man ingen strukturelle forandringer som forklaring på barnets problem med fordøyelsen og manglende apetitt
  • Hjertet
    • Medfødte hjertefeil er ikke uvanlig. Det vanligste er hull i skilleveggene mellom hjertekamrene (septumdefekter)
  • Annet
    • Skjeling og nedsatt hørsel er vanlig. Puberteten kommer som regel sent. Påvirkning av lever og leverfunksjon kan også være et problem

Diagnosen

  • Påvisning av endringer i blodcellene er den vanligste måten å avdekke sykdommen på
  • Ordinære blodprøver vil som regel vise mangel på alle blodcellene (pancytopeni/aplastisk anemi)
  • En beinmargsprøve vil kunne bekrefte manglende produksjon av blodceller og er viktig for å utelukke blodsykdom
  • Bekreftende spesialprøver (se nedenfor) må vanligvis utføres

Spesialprøver

  • Kromosomfeil
    • Ved undersøkelse av kromosomer hos FA pasienter har kromosomene lett for å brekke og omgruppere seg. Visse kjemiske substanser fremkaller dette.
    • Vi vet ikke årsaken til at FA pasienters celler gjør nettopp dette, men egenskapen brukes som et spor når en søker etter diagnosen.
    • Testen gjøres som regel på en spesiell type celler (lymfocytter - en type hvite blodlegemer
    • Dersom det er mistanke om tilstanden og prøven er negativ, bør denne undersøkelsen gjøres også på hudceller (fibroblaster) da noen pasienters blod inneholder både friske og skadede blodceller
    • Også enkelte andre sykdommer gir dette fenomenet med kromosomer som brekker lett
  • Analyse av celledeling
    • En tilsetter et stoff (mitomycin C) til celledelingsprosessen. Celler fra personer med FA vil da stanse celledelingen i en bestemt fase, noe som også peker i retning av denne diagnosen
  • DNA diagnostikk
    • Kan bekrefte diagnosen
    • Slik diagnostikk skjer ved European Fanconi Anemia Center i Amsterdam, Nederland
  • Genetiske undersøkelser
    • Det er flere årsaker til at det er viktig å identifisere de bestemte genskadene/undergruppene
    • Det forenkler undersøkelsen av slekninger. Det kan gi indikasjoner om forventet forløp av sykdommen. Det kan være avgjørende for valg av behandling
    • Testing av den sykes søsken er viktig. Både for å avklare om de er bærere av sykdommen, eller om de kan være donorer i en eventuell beinmargsdonasjon. Søsken av et sykt barn bør utredes til tross for normale blodprøver, mangel på misdannelser og at barnet virker friskt
  • Fosterdiagnostikk
    • Er mulig. Prøver kan tas fra morkaken i 12. svangerskapsuke eller som fostervannsprøve fra uke 15

Særlige behov og tiltak

  • Tverrfaglige tiltak
    • Sykdommen utvikler seg som regel i barnealderen, og en barnelege vil ofte være den naturlige koordinator overfor andre spesialister og profesjoner
    • FA-pasienter har en økt følsomhet for ioniserende stråling, og bør unngå røtgenundersøkelser. MR eller ultralyd bør benyttes som alternativ
    • Jevnlige blodtransfusjoner kan gi opphopning av jern i kroppen, og dette må monitoreres og evt. behandles

Benmargssvikt

  • Tidspunkt
    • Ingen kan forutsi når aplastisk anemi utvikler seg hos denne pasientgruppen, men for de fleste inntrer det i 3-12 års alder. Hos ca 1/10 stilles ikke diagnosen før etter fylte 16 år (eldste kjente var 48 år)
  • Oppfølging
    • Regelmessige kontroller av blodet må gjennomføres
  • Infeksjonsforebygging
    • Pasienter med beinmargssvikt kan ha behov for aggressiv behandling av infeksjoner - alle bakterielle infeksjoner skal behandles med antibiotika
    • I tillegg til de vanlige vaksinasjonene, bør disse pasientene vaksineres mot vannkopper og hepatitt B (pasientgruppen har ofte behov for blodoverføringer)
  • Blødningsforebygging
    • Den økte blødningsrisikoen tilsier at forsiktighet bør utvises. Idrett med høy skaderisiko må unngås
  • Blodoverføringer
    • Ikke-beinmargstransplanterte pasienter vil ha behov for jevnlige blodoverføringer
    • En ulempe er at dette fører til opphopning av jern i kroppen, noe som kan skade flere organ. Jern kan fjernes ved hjelp av medisiner som frigjør jern fra kroppen og sørger for at jernet skilles ut i urinen. Medisinen som finnes i tabelettform, er som regel ikke effektiv nok, og behandlingen vil da bestå i langsomme infusjoner til underhud eller blod

Beinmargstransplantasjon / hematopoetisk stamcelletransplantasjon

  • Denne behandlingen kan helbrede en aplastisk anemi ved FA. Blodstamceller fra benmarg, navlestrengsblod eller perifert blod (vanlig blod) fra en frisk person benyttes ved at det erstatter pasientens syke blod og sørger for at normale blodceller igjen blir produsert
  • En transplantasjon bør overveies når pasienten har behov for regelmessige blodoverføringer med røde blodceller eller blodplater
  • For at denne prosedyren skal lykkes, er det viktig at den som gir fra seg friske celler (donor), har blod med så like egenskaper som pasientens blod som mulig. Det lønner seg å finne en donor i god tid før det melder seg et slikt behov. Størst sannsynlighet for å finne en god donor vil man ha i nær slekt
  • Navlestrengsblod er svært rikt på stamceller (celler som kan modnes til å bli blodcelleproduserende celler) og stiller ikke like strenge krav til forlikelighet mellom pasient og donor. Slikt nedfrosset navlestrengsblod finnes ved flere blodbanker verden over
  • Pasienten må behandles med cellegift som slår ut kroppens syke celler før den mottar nye, friske celler. Da de med FA har skjøre kromosom og dårlig evne til å reparere DNA, tåler de ikke cellegift i normale doser, og forberedelsene til en beinmargstransplantasjon blir ikke som ved vanlige transplantasjoner
  • Beinmargstransplantasjon kan rette på en aplastisk anemi, men hjelper ikke mot andre skader fra sykdommen

Andre problemer

Medfødte misdannelser

  • Grundig undersøkelse med tanke på eventuell hjertefeil bør gjøres tidlig, og om nødvendig settes tiltak vedrørende denne problematikken i gang
  • Misdannelser i tommel/hånd kan ha behov for behandling av håndkirurg
  • Nedsatt funksjon av sanseorgan (skjeling, svaksynthet og nedsatt hørsel) bør avdekkes så tidlig som mulig og behandles. Dette er viktig slik at sansedefekten ikke forringer pasientens utvikling ytterligere

Kjønnsorgan og forplantning

  • En hormonsvikt kan skjule seg bak disse problemene, og en hormonspesialist (endokrinolog) bør kontaktes for vurdering
  • Gutter kan ofte ha underutviklede kjønnsorgan (hypogonadisme) samt ha problemer med sædproduksjon og fruktbarhet
  • Jenter opplever ofte at menstruasjonen kommer sent aldersmessig, og at når den kommer, er periodene varierende og uregelmessige. Det er heller ikke uvanlig at de går inn i overgangsalderen allerede i 30-årene. Også kvinner vil ha problemer knyttet til fruktbarheten

Kreft

  • FA pasienter har økt risiko for å utvikle kreft, særlig etter 20 års alder. Kreft i blod (AML), hode, nakke, spiserør ellerlever er blant de hyppigste formene. Hos kvinner er også forplantningsorgan mer utsatt for kreft enn i normalbefolkningen
  • Årsaken til denne økte risikoen er disse pasientenes svikt i systemet som reparerer skader i DNA. Dette tillater unormale celler å formere seg
  • Pasienter i denne sykdomsgruppen må ha livslang oppfølging med tanke på mulig utvikling av kreftsykdom. AFP (Alfa1-føtoprotein) bør kontrolleres regelmessig for å kunne oppdage og behandle leverkreft tidlig

Psykososialt og læring

  • Både pasient og foreldre vil ha behov for støtte, både psykologisk og sosialt. Kontakt med samtaleterapeut/psykolog vil være nyttig
  • Kontakt med andre familier med beslektede problemstillinger kan være til god hjelp
  • Siden symptombildet ved tilstanden varierer fra individ til individ, vil også barn med denne tilstanden ha behov for hjelp fra ulike instanser. Som regel vil barneavdelingen kunne formidle kontakt med de rette instanser
  • Barn med lærevansker vil ha nytte av spesialpedagogiske tjenester

Andre informasjonskilder