Tilstand

Mastcellesykdommer

Temaside om Korona

Sammendrag

  • Definisjon:Mastocytose er en myeloproliferativ tilstand hvor mastceller er økt i antall eller reaktivitet, og lokalisert i ulike organer, primært i hud og benmarg. Ukjent årsak. Mutasjon i mastcellen finnes hos opptil 80%
  • Forekomst:Sjelden sykdom. Kutan mastocytose hos barn er som regel selvhelbredende innen pubertet, men forverring og vedvarende sykdom inntreffer hos enkelte
  • Symptomer:Kutan form er vanligste form hos barn. Presenterer seg som makulopapuløse rødbrune/brunlige, av og til konfluerende elementer. Både systemisk- og kutan form kan ha uspesifikke symptomer fra flere organsystemer. Økt risiko for anafylaksi ved narkose, alle operative inngrep inkl. tannbehandling, ved samtidig allergi, ved kraftige triggeranfall og enkelte medikamenter
  • Funn:Lett eleverte brune flekker kan finnes ved kutan form. Hepatosplenomegali, benmargssuppresjon, malnutrisjon og kroniske smerter kan finnes ved systemisk mastocytose
  • Diagnostikk:Utredningen gjøres av spesialist. Forhøyet s-tryptase gir mistanke om systemisk mastocytose
  • Behandling:Relevant medikasjon kan være antihistaminer, mastcellestabilisatorer, leukotrienantagonister, kortikosteroider. Adrenalin-penn ved anafylaksi. Forsiktighet må utvises ved histaminfrisettende legemidler (NSAIDs, morfin, kurare, røntgenkontrast)
  • Senter for sjeldne diagnoser er landsdekkende kompetansesenter for mastocytose

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Mastocytose er en myeloproliferativ tilstand med økt antall mastceller som er lokalisert i ulike organer
    • Senter for sjeldne diagnoser er landsdekkende kompetansesenter for mastocytose. De kan kontaktes uten henvisning.
    • Finnes som ren hudsykdom, oppstår hos barn og blir oftest spontant bra før voksen alder
    • Systemisk mastocytose, med eller uten hudaffeksjon, er mer vanlig hos voksne
  • De vanligste formene er urticaria pigmentosa og indolent systemisk mastocytose, som i hovedsak omtales i dette dokumentet

Inndeling av mastcelleaktiveringssykdommene (MCAD)

  • Mastcelleaktiveringssyndrom (MCAS)
  • Mastocytose
    • Kutan mastocytose
      • Urtikaria pigmentosa
      • Diffus kutan mastocytose
      • Mastocytom
      • Telangiektasia makularis eruptiva perstans (TMEP) 
    • Systemisk mastocytose (SM)
      • Indolent systemisk mastocytose (ISM)
      • SM med assosiert ikke-mastcelle-relatert hematologisk tilstand (SM-AHNMD)
      • Aggressiv systemisk mastocytose (ASM)
      • Mastcelleleukemi
  • WHO utarbeider nye diagnosebetegnelser. Tilstanden vil sannsynligvis bli benevnet MCAD (mast cell activation disorder/disease) som en samlebetegnelse for mastcellesykdommene
    • MCAS (mast cell activation syndrome) blir sannsynligvis inkorporert i ICD-11 som en ny diagnose, der mastcelletall og tryptase er normale, men mastcellene har lav terskel for degranulering

Forekomst

  • Er en sjelden sykdom hvor menn og kvinner affiseres likt1
  • Kutan mastocytose noe vanligere enn systemisk mastocytose1
  • Prevalens er usikker, systemisk mastocytose hos 1 per 10.000 er foreslått2. I Norge vil det si under 500 tilfeller
  • I Sverige er det estimert 20 nye tilfeller per år (2 per 1.000.000), hvorav 10 er voksne og 10 er barn1
  • Fortsatt er sykdommen underdiagnostisert i Norge2

Etiologi og patogenese

  • Ukjent årsak2
  • Symptombildet forårsakes av kronisk og episodisk frisetting av mediatorsubstanser (histamin, cytokiner, tryptase, prostaglandiner) fra mastcellene samt akkumulering av mastceller i ett eller flere vev1
  • Ca. 80% av alle med systemisk mastocytose har en ervervet mutasjon i arveanlegget KIT. Genet koder for mastcellereseptoren C-KIT/CD117 og finnes på kromosom 4 (q11-12). Mutasjonen gjør at mastcellen stimuleres til celledeling, som medfører akkumulering i vev1

Patologi

  • Kutan mastocytose
    • Er begrenset til huden
    • Opptrer først og fremst hos barn
    • Som regel selvhelbredende innen pubertet
    • Hos enkelte ses forverring og vedvarende sykdom inn i voksen alder. Det er for tiden ikke mulig å forutse sykdomsforløpet til den enkelte pasient
    • Kan inntreffe hos voksne, sykdommen tenderer da til å bli kronisk
  • Systemisk mastocytose
    • Forekommer først og fremst hos voksne
    • Kjennetegnes av patologiske mastcelle-infiltrater i forskjellige organer, med eller uten involvering av hud
    • Som regel en persisterende sykdom
    • Kan oppstå sammen med hematologisk sykdom (ikke-mastcelle-relatert blodsykdom)

Disponerende faktorer

  • Sykdommen er vanligvis ikke arvelig (somatisk punktmutasjon), men flere sykdomstilfeller i samme familie er rapportert1

ICPC-2

  • B75 Godartet/uspesifisert svulst i blod/lymfesystemet
  • S83 Medfødt feil i hud/underhud IKA

ICD-10

  • D47.0 Histiocytære svulster og mastcellesvulster med usikkert og ukjent malignitetspotensial
    • Inkluderer bl.a.
      • Indolent systemisk mastocytose
      • Mastocytom
  • Q82.2 Mastocytose (kutan form)

Diagnosen

Diagnostiske kriterier

  • Kutan mastocytose
    • Diagnostiseres ved typiske symptomer og funn kombinert med funn fra histopatologisk undersøkelse fra mistenkt lesjon
  • Systemisk mastocytose
    • Diagnosen systemisk mastocytose bør stilles av spesialist i hematologi som har erfaring med sykdommen2 etter vurdering av de kliniske symptomene og i henhold til spesielle funn i blod, beinmarg eller andre organer
  • Senter for sjeldne diagnoser er landsdekkende kompetansesenter for mastocytose. De kan kontaktes uten henvisning.

WHOs diagnostiske kriterier for systemisk mastocytose

Differensialdiagnoser

  • Immunologiske tilstander og neoplasier4
    • Karsinoid syndrom
    • Feokromocytom
    • Hereditært eller ervervet angioødem
    • Primær gastrointestinal allergi
    • Hypereosinofilt syndrom
    • Vaskulitt
    • Intestinalt lymfom
  • Endokrinologiske tilstander
    • Diabetes mellitus
    • Endokrin pankreastumor
    • Porfyri
    • Hypertyreose
    • Fabry sykdom
  • Gastrointenstinale tilstander
    • Gastroenteritt-tilstand
      • H.pylori-gastritt
      • Parasittær gastroenteritt
      • Eosinofil gastroenteritt
      • Mikroskopisk kolitt
    • Inflammatorisk tarmsykdom
      • Ulcerøs kolitt
      • Crohns sykdom
    • Cøliaki
    • Primær laktoseintoleranse
    • Amyloidose
    • Intestinal obstruksjon
      • Adheranser
      • Volvolus
    • Hepatitt
    • Irritabel tarm-syndrom
    • Gallesten
    • Hereditær hyperbilirubinemi
  • Skjelettmetastaser
  • Anafylaksi
  • Ekstrakutant mastocytom
  • Andre mastcellesykdommer

Sykehistorie

Generelt for mastocytose2

  • Individuell symptomvariasjon i tid og styrke, oftest anfallsvise symptomer. En sjelden gang ses et mer vedvarende forløp
  • Sykdommen kan gi
    • Symptomer på grunn av organinfiltrasjon (kun systemisk mastocytose)
    • Hudfunn (begge typer)
    • Symptomer på grunn av mediatorfrisettelse (begge typer)
      • Det kan oppstå symptomer fra kretsløpet med f. eks. hjertebank, blodtrykksfall og svimmelhet
      • Noen er plaget med hodepine, magesmerter, kvalme, oppkast og/eller diaré
  • Symptomene kan utløses av
    • Kjente allergifremkallende stoffer, f. eks. ulike matvarer eller insektstikk
    • Histamin-frisettende medikamenter
      • Smertestillende midler (NSAIDs, morfin)
      • Muskelrelakserende (kurarepreparater)
      • Røntgenkontrastmiddel
    • Varme eller kulde, gnissing eller skraping av huden kan gi kraftig utslett/reaksjon
    • Emosjonelt stress
      • Er den vanligste triggeren ved systemisk mastocytose5

Kutan mastocytose2

  • Ulike former for utslett
    • Brunfargede flekker oppstår oftest på thorax før 6 måneders alder, og forsvinner før puberteten6
    • Denne hudreaktivitet minsker ofte etter 1-2 år, mens de brune flekkene vedvarer lengre
    • Noen ganger elveblestlignende
    • Noen barn får bare en flekk - solitært mastocytom
  • Andre plager fra huden er gjerne kløe, varmefølelse og rødme/flushing
  • Kutan/diffus bulløs mastocytose er en meget sjelden tilstand som ligner mastocytose hos voksne, og er den eneste formen for mastocytose som gir alvorlig sykdom hos barn1
    • Fortykket og diffust rød hud
    • Blemmer ved fødsel tyder på alvorlig sykdom
    • Kan også presentere seg ved blødninger fra GI-traktus, diaré, hepatosplenomegali og hypotensjon
  • Kutan mastocytose kan debutere i voksen alder
    • Brunfargede flekker på thorax og innsiden av overarmer og lår, kan klø
    • I flekkene finnes KIT-positive mastceller og melanocytter, sistnevnte er årsaken til brunfargen
    • Antallet flekker kan variere fra få til svært mange, er ofteste få centimeter store og gjerne konfluerende
    • Minsker i størrelse og forsvinner etter flere tiår
    • Hudsymptomene har ingen sammenheng med eventuelle mastcelleinfiltrater i indre organer
    • Persisterende telangiektasia makularis eruptiva er en uvanlig form av mastocytose hos voksne med små rødbrune flekker, diffus rødme i huden som forsterkes ved mekanisk irritasjon (dermografisme) og telangiektasier

Systemisk mastocytose

  • Er svært uvanlig hos barn
  • Plagene kan være alt fra utslett til alvorlige symptomer fra ulike organer i kroppen, avhengig av hvor mastcelleinfiltrasjonen foreligger
  • Symptomene kan komme anfallsvis eller ha et jevnere forløp med tretthet og sykdomsfølelse
  • Symptompresentasjon fra de ulike organsystemene2:
    • Hud: kløe, varmefølelse, rødme og ulike former for utslett og flushing (plutselig og kraftig rødming)
    • Kretsløpet: blodtrykksfall (besvimelse/nesten besvimelse), brystsmerter, hjerterytmeforstyrrelser og svimmelhet
    • Mage-tarm: sure oppstøt, luftplager, kvalme/oppkast, smerter og diaré7. Lever og milt kan være forstørret
    • Lungene: tung- eller kortpustethet eller astmalignende symptomer
    • Psykiske: slitenhet, konsentrasjonsvansker, hukommelsesproblemer, irritabilitet, angst og depresjon
    • Muskler og skjelett: smerter, beinskjørhet og økt bentetthet
    • Annet: ulike allergiske eller allergilignende reaksjoner på matvarer, medikamenter, alkohol, insektstikk med mer. Mange reagerer på kulde og/eller varme. Stress er også en vanlig symptomutløsende faktor
  • Kronisk frisetting av mediatorer kan medføre kakeksi, kroniske gastrointestinale symptomer, diffuse muskel- og skjelettsmerter, fibrose i indre organer (oftest benmarg)8

Kliniske funn

  • Ved kutan mastocytose kan en se velavgrensete brune flekker som kan være litt opphevede
    • Darier's tegn: ca. 5 minutter etter gnissing/stryking på hud- eller hudlesjon utvikles lokalisert urikaria og erytem (dermografisme)
      • Ved isolert mastocytom bør en ikke gjøre testen da dette kan medføre systemisk reaksjon på grunn av mediatorfrisetting3
  • Frisetting av mediatorer kan ved begge former for mastocytose gi anafylaksi6 eller ligne allergiske reaksjoner: vasodilatasjon, hypotensjon, flushing, kløe, synkope, magesmerter, kvalme, oppkast, diaré, fatigue og hodepine8
  • Systemisk mastocytose kan gi hepatosplenomegali, lymfadenopati, steatoré, malabsorpsjon og skjelettlesjoner8
  • Kutan masteocytose - Darier's tegn.
    Kutan masteocytose - Darier's tegn.
  • Urtikaria pigmentosa, kutan mastocytose.
    Urtikaria pigmentosa, kutan mastocytose.

Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis

  • Blodprøver
    • Hematologisk status med differensialtelling
    • Leverfunksjonsprøver
    • Total s-tryptase (kan tas på gelglass på kontoret, sendes vanlig laboratorium, analysen gjøres på regionsykehusene)

Undersøkelser hos spesialist

  • Utredning av kutan mastocytose gjøres ved hudavdeling
    • Diagnosen bekreftes ved histopatologisk undersøkelse av punktbiopsi fra mistenkt lesjon
  • Utredningen av systemisk mastocytose gjøres av spesialist
    • Benmargsbiopsi
    • Benmineraltetthetsmåling
    • Biopsi fra affisert organ
    • Mastocytose mistenkes ved serum-tryptase > 20ng/ml1
    • Urinundersøkelse med analyse for histamin (MIAA) og prostaglandin (PGD2A)
    • KIT-mutasjonsanalyse av mastcellen
    • Flowcytometri
    • Ev. CT av thorax og bukorganer
    • Ev. gastroskopi eller kolonoskopi med histopatologisk undersøkelse av mistenkte lesjoner i slimhinnen

Når henvise

  • Ved mistanke om diagnosen henvises det til relevant spesialist:
    • Primært hematolog, men også dermatolog, pediater, revmatolog
  • Det finnes en egen diagnosegruppe ved Senter for sjeldne diagnoser ved Rikshospitalet

Terapi

Behandlingsmål

  • Redusere symptomer og øke livskvalitet

Generelt om behandlingen

  • Helbredende behandling av kutan eller systemisk mastocytose finnes foreløpig ikke

Egenbehandling

  • Unngå triggere for mastcelledegranulasjon, f.eks varme, kulde, hard fysisk aktivitet, akutt emosjonelt stress, alkohol, krydret mat, insektsbitt
  • Spesielle forholdsregler kan være nødvendig i forbindelse med vaksinasjoner, anestesi, kirurgi, insektsbitt
    • Ved reaksjon mot instektsstikk bør pasienten testes mot insektsgift9
  • Opplæring i egenbehandling ved anafylaksi:
    • Legge seg ned ved følelse av å ville besvime
    • Adrenalin-injeksjon. Bør ha 2 doser
    • Tilkalle hjelp/ring 113
    • Bør ha skriftlig informasjon om tilstanden på seg til en hver tid
  • Problematiske medikamenter som kan medføre mastcelleaktivering (men tolerert av de fleste med diagnosen)9
    • Opioider som morfin og kodein
    • Vankomycin
    • NSAIDs og acetylsalicylsyre
    • Røntgenkonstrastmidler
    • Muskelrelakserende av kurare-type
  • De fleste pasientene med diagnosen tolererer
    • Paracetamol
    • Lokalanestesi
    • Benzodiazepiner
    • Fentanyl er en mindre potent mastcelle-degranulator enn morfin
  • Premedikasjon med antihistaminer og prednisolon kan være fornuftig dersom man ikke kjenner til pasientens reaksjoner på forhånd

Behandling ved kutan mastocytose

  • Utslettet ved kutan mastocytose er ikke farlig, men kan oppleves som kosmetisk skjemmende, og hyppig trigging kan gi systemiske mediatorrelaterte plager
  • Det er viktig å forebygge symptomer ved å unngå kjente utløsende faktorer
  • Antihistaminer kan brukes for å lindre symptomene eller hindre reaksjoner
  • Ved noen få plagsomme flekker kan korttidsbehandling med topikale kortikosteroider benyttes
  • Hos noen kan utslettet bedres ved lysbehandling (UVA1, PUVA)
  • Utredning hos spesialist på allergi bør vurderes for pasienter med mye plager eller kraftige reaksjoner
  • Adrenalininjeksjon (EpiPen® eller lignende) dersom gjennomgått anafylaktiske reaksjoner

Behandling ved systemisk mastocytose

  • Antihistaminer (H1 og H2)
    • Førstegenerasjons antihistaminer passerer blod-hjernebarriéren, og kan være bedre ved cerebrale symptomer
    • Andre relevante medikamenter med antihistaminerg effekt er hydroxycin (Atarax®) og trisykliske antidepressiver (doksepin - Sinequan®)
  • Mastcellestabilisatorer (natriumkromoglikat mikstur)
  • Leukotrienantagonister
  • Benzodiazepiner
    • Noen enkeltstudier har vist at benzodiazepiner kan ha en direkte mastcelle-stabiliserende effekt, hvorå reaktiviteten dempes
    • Kan muligens være indisert hos pasienter med mastcellesykdom dersom angst, stress og uro er triggere for anfall
  • Kortikosteroider (inhalasjon, systemisk, krem)
  • Ved alvorlige former steroider, cytostatika, tyrosinkinasehemmer (imatinib - Glivec®)
  • Adrenalininjeksjon (EpiPen®, Jext®) dersom samtidige allergier, eller gjennomgått anafylaktiske reaksjoner
  • Det finnes ikke kurativ behandling - behandlingen er primært symptomatisk

Forløp, komplikasjoner og prognose

Forløp

  • Hos barn debuterer gjerne utslettene ved kutan mastocytose allerede i første leveår, og sykdommen forsvinner omkring puberteten
    • Hos én av fem vil sykdommen fortsette inn i voksen alder
  • OBS! Ca. halvparten av pasientene med mastocytose opplever anafylaktisk reaksjon en eller flere ganger. Opplæring i tiltak de selv bør gjøre ved anafylaksi er viktig

Komplikasjoner

  • Blødning eller forlenget blødningstid er sett hos noen pasienter, kanskje på grunn av høyt heparinnivå fra mastcellene8
  • Signifikant høyere insidens av duodenalt sår ved systemisk mastocytose ble funnet i en studie7

Prognose

  • De aller fleste barn med kutan mastocytose har en god prognose, og hos mer enn 80 % forsvinner mesteparten av symptomene av seg selv i løpet av barndom og pubertet
    • Kan etterlate svakt lys brune fargeforandringer i huden etter at symptomene er borte
    • Færre enn 2 % av barn med kutan mastocytose utvikler systemisk mastocytose
  • Hos enkelte sees forverring og vedvarende sykdom inn i voksen alder. Det er for tiden ikke mulig å forutse sykdomsforløpet til den enkelte pasient
  • Negative prognostiske faktorer er9
    • Høy alder ved debut av systemisk sykdom
    • Vekttap
    • Lavt nivå av blodplater, albumin, hemoglobin
    • Høyt nivå av alkalisk fosfatase, laktatdehydrogenase
    • Kvalitative endringer i de røde og/eller hvite blodlegemene
    • Hepatosplenomegali
    • Ascites
    • Høyt antall benmargs-blaster
  • Sykdommen har malignitetspotensiale. Risikoen for kreftutvikling ved systemisk mastocytose er anslått til 7% hos barn og 30% hos voksne10

Pasientinformasjon

Illustrasjoner

  • Velavgrensede lysebrune flekker ved kutan mastocytose. Her sees Darier's tegn - en urtikariell reaksjon etter stimuli av hudlesjon. Ved isolert mastocytom bør en ikke gjøre testen da dette kan medføre systemisk reaksjon på grunn av mediatorfrisetting.
    Velavgrensede lysebrune flekker ved kutan mastocytose. Her sees Darier's tegn - en urtikariell reaksjon etter stimuli av hudlesjon. Ved isolert mastocytom bør en ikke gjøre testen da dette kan medføre systemisk reaksjon på grunn av mediatorfrisetting.
  • Urtikaria pigmentosa-lesjoner hos en voksen pasient med kutan mastocytose.
    Urtikaria pigmentosa-lesjoner hos en voksen pasient med kutan mastocytose.

Kilder

Referanser

  1. Hägglund H. Mastocytos. Socialstyrelsen i Sverige, 2010. www.socialstyrelsen.se
  2. Systemisk mastocytose. Senter for sjeldne diagnoser, Oslo universitetssykehus, mars 2018. www.sjeldnediagnoser.no
  3. Castells MC, Akin C. Evaluation and diagnosis of mastocytosis (cutaneous and systemic). UpToDate, sist oppdatert september 2014 www.uptodate.com
  4. Molderings GJ, Brettner S, Homann J, et al. Mast cell activation disease: a concise practical guide for diagnostic workup and therapeutic options. J Hematol Oncol 2011; 4: 10. doi: 10.1186/1756-8722-4-10 DOI
  5. Jennings S, Russell N, Jennings B, et al. The Mastocytosis Society survey on mast cell disorders: patient experiences and perceptions. J Allergy Clin Immunol Pract 2014; 2: 70-6. doi:10.1016/j.jaip.2013.09.004 DOI
  6. Theoharides TC, Valent P, Akin C. Mast Cells, Mastocytosis, and Related Disorders. N Engl J Med 2015; 373: 163-72. doi:10.1056/NEJMra1409760 DOI
  7. Sokol H, Georgin-Lavialle S, Canioni D, et al. Gastrointestinal Manifestations in Mastocytosis: A Study of 83 Patients. J Allergy Clin Immunol. 2013;132(4):866-73.e1-3. doi: 10.1016/j.jaci.2013.05.026. DOI
  8. Castells MC, Akin C. Mastocytosis (cutaneous and systemic): Epidemiology, pathogenesis, and clinical manifestations. UpToDate, sist oppdatert desember 2013 www.uptodate.com
  9. Castells MC, Akin C. Treatment and prognosis of systemic mastocytosis. UpToDate, sist oppdatert august 2014 www.uptodate.com
  10. Mastocytosis: Overview. Cancer.net www.cancer.net

Fagmedarbeidere

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim

Tidligere fagmedarbeidere

  • Carl Michael Berg, anestesioverlege, Avdeling for anestesiologi, Sykehuset i Vestfold HF, Tønsberg
  • Trine Hessevik Paulsen, allmennlege og redaksjonsmedarbeider i NEL