Skjema

Aktivitetsregistrering

Hvis du er i arbeid, hvilket kommunikasjonsmiddel bruker du til og fra jobb?

Bil Buss/trikk/tog Sykkel Annet Hva annet:_______________

Hva er avstanden til og fra ditt bosted og arbeidsplass?

Antall km en vei

Driver du med noen former for fysisk aktivitet, mosjons- og/eller treningsaktiviteter?

Ja Nei Av og til

Hvis ja eller av og til, hva gjør du, hvor mange ganger per måned og hvor lenge gjør du denne (disse) aktiviteten(e)?

Type aktivitetAntall ganger/mndAntall ganger/mnd
__________________________ ganger/mnd ganger/mnd
__________________________ ganger/mnd ganger/mnd
__________________________ ganger/mnd ganger/mnd

Bruker du trapper fremfor heis eller rulletrapp?

Ja Nei Av og til

Hvor mye tid bruker du til å se på TV, lese, drive med håndarbeid, PC, etc. i gjennomsnitt per dag?

TV min/dagPC min/dag
Lese min/dagAnnet min/dag
Håndarbeid min/dagHva annet:__________________________

Hva kunne du ønske deg å gjøre av ulike typer fysiske aktiviteter?

__________________________________________________________________

Er det noe som hindrer deg i å være mer fysisk aktiv?

__________________________________________________________________

Andre kommentarer:

__________________________________________________________________