PROSTATAKREFT: Hvilke kardio-onkologiske vurderinger bør vi gjøre?

Uro-onkolog Kristian Thon ved Radiumhospitalet har jobbet med prostatakreftpasienter i over 12 år. Han beskriver en klinisk hverdag der kardiovaskulær risiko nå er noe de daglig må forholde seg til:

– Generelt er preparatene godt tolerert, men dette er jo gjerne en eldre pasientpopulasjon, og de har ofte komorbiditeter. Derfor ser vi flere ganger per uke varselssignaler som gjør at vi går dypere til verks, sier han.

Når varsellampene blinker

Pasientene Thon er mest urolig for, er dem med tydelig redusert hjertefunksjon og nylige koronare hendelser:

– Det er spesielt ved uttalt hjertesvikt, typisk med ejeksjonsfraksjon under 40 prosent og symptomatisk hjertesvikt, hvor vi er veldig obs. Varsellampene blinker også når pasienten har gjennomgått nyere koronare hendelser eller har dårlig kontrollert diabetes eller metabolsk syndrom, sier han.

Bekymringen bunner i nyere kunnskap rundt hvordan ADT fører til metabolsk omlegging, med økt risiko for hypertensjon, vektøkning, insulinresistens og ugunstig lipidprofil. Risikoen for blant annet for hypertensjon, hjertesvikt, arytmier og cerebrovaskulære hendelser øker ytterligere når ARSI legges til.

Kardio-onkolog Geeta Gulati ved Oslo universitetssykehus kjenner igjen bildet, og legger til at mye av risikoen er «stum» frem til hormonbehandlingen starter:

– Når du kommer over 60, vil du allerede ha disse risikoene, og det er ofte få symptomer på lett forhøyet blodtrykk eller kolesterol. Så kommer hormonbehandlingen oppå den vanlige primærrisikoen. Har du dermed ligget i grenseland før, kan hormonbehandlingen vippe deg over til å trenge behandling, sier hun.

Nødvendig, men ikke uten risiko

Androgen deprivasjonsbehandling er fortsatt grunnsteinen i behandlingen av prostatakreft, både i kurativ setting og ved metastatisk sykdom. Men de kardiometabolske effektene ble tydelig trukket frem i ESC-kardio-onkologi retningslinjen fra 2022, og er siden ytterligere dokumentert i metaanalyser. For Thon er varighet et viktig moment:

– Kastrerer du en mann, så øker du hjerterisikoen. Det er ikke til å unngå. Men det er en sammenheng mellom lengden på kastrering og risiko. 

I praksis betyr dette at man i kurativ setting kan velge kortere ADT-varighet hos pasienter med høy kardiovaskulær risiko, selv om «manualen» tilsier lengre behandling. Når sykdommen senere blir metastatisk og ADT ofte blir livslang, blir belastningen kumulativ.

Med ARSI på toppen

De siste årene har bruken av nettopp moderne androgenreseptorhemmere (ARPI) eksplodert, både i mHSPC, nmCRPC og senere linjer. Flere meta-analyser publisert i 2024 viser som nevnt gjennomgående økt risiko for kardiovaskulære hendelser når ARSI legges til ADT. 

– Før brukte vi ARSI kun hos pasienter som var metastatiske og kastrasjonsresistente. Etter hvert kom behandlingen også inn ved metastatisk hormonsensitiv sykdom. Og nå er det en stor gruppe med høy risikoprofil som får disse legemidlene i to år sammen med helbredende strålebehandling.

Det er med andre ord ikke bare svært syke mCRPC-pasienter som eksponeres for langvarig ARSI, men også eldre menn i en kurativ setting – ofte med betydelig komorbiditet. Resultatet er at risikoen må vurderes tidligere i forløpet.

– Det hender ofte at vi konkluderer med å avstå fra å gi ARSI til slike pasienter. Vi ønsker den lokale kontrollen, men det er kanskje ikke noe å hente på metastatisk kontroll.

Forskjeller mellom ARSI-er

Når ARSI først legges til ADT, spiller forskjellene mellom legemidlene en viktig rolle, særlig for pasienter med betydelig komorbiditet. For pasienter med dårlig regulert diabetes, osteoporose eller alvorlig hjertesvikt styrer Thon ofte unna abirateron og prednisolon:

– Abirateron hemmer syntesen av både glukokortikoider, mineralokortikoider og kjønnshormoner. Du kan få lavt kalium og væskeretensjon, og blodtrykket stiger. Er du i en hjertesviktsituasjon, kan det vippe over, sier Thon.

Også når det gjelder enzalutamid, apalutamid og darolutamid må man være oppmerksom, spesielt når det kommer til interaksjonsproblematikk:

– Blodfortynnende, spesielt faktor Xa-hemmere, gir interaksjon med ARPI-er generelt, selv om darolutamid ser ut til å ha lavere interaksjon enn enzalutamid og apalutamid. Men det er ingen absolutt kontraindikasjon, og det anbefales helst ikke å skifte til marevan, sier Thon og legger til:

– Clopidogrel, Tikagrelor og Prasugrel, blodplatehemming etter hjerteinfarkt, øker også blødningsrisikoen. Det kan derfor være lurt å snakke med en kardio(-onkolog) med tanke på å korte ned behandlingstiden.

Forskjeller i interaksjoner

Både Gulati og Thon trekker frem darolutamid som det mest gunstige alternativet hos pasienter med høy kardiovaskulær risiko, særlig på grunn av lav CNS-penetrasjon og færre interaksjoner.

– Vi forholder oss til tabellene oppgitt i ESC-kardio-onkologi retningslinjene, og darolutamid skiller seg ut som den med minst bivirkninger. Så er det forskjeller mellom midlene når det kommer til interaksjoner.

– Abiraterone har for eksempel minst interaksjon med statiner, mens de andre enten øker eller reduserer konsentrasjonen av statinet. Dette må man være klar over slik at man følger med på lipidprofilen, og bytter statin der hvor ARPI øker statinkonsentrasjonen sier Gulati, mens Thon tilføyer:

– Fordi darolutamid ikke passerer blod-hjerne-barrieren, er det holdepunkter for å si at den gir mindre fatigue og kognitiv svikt. Så om pasienten har en aggressiv kreftform og begynnende kognitiv svikt, heller jeg i retning av darolutamid. 

Kliniske takeaways

På spørsmål om hvem som bør vurderes av kardiolog før oppstart, er Gulati tydelig: 

– Har du en pasient som har hatt hjerteinfarkt eller hjertesvikt, bør de vurderes av en kardiolog eller helst kardio-onkolog. Jeg må vite hva status er, slik at jeg kan optimalisere hjertet før ADT eller ARSI, sier hun.

Kardiologen peker på at mange pasienter ikke har vært til hjertesjekk på flere år, og at ejeksjonsfraksjon, hjerterytme, blodtrykk og behandlingsbehov kan ha endret seg betydelig siden den gang. 

– Det er viktig å huske at fastlegene ikke nødvendigvis plukker opp disse pasientene. De tenker at sykehuset har full kontroll, men uro-onkologer har ikke tid til å følge opp blodtrykk, prediabetes og kolesterol. Derfor bør uro-onkologene skrive i epikrisene hva fastlegene bør følge opp, sier hun og følger opp med et generelt råd til landets fastleger:

– Sjekk pasientens blodtrykk, lipidstatus og HbA1c. Er verdiene i grenseland, start medikamentell behandling. Livsstilstiltak holder ikke, fordi ADT og ARSI vil vippe dem over grenseverdiene.

– Bruk retningslinjene flittig

Gulati og Thon trekker frem fordelen av den korte veien mellom kardiolog og uro-onkolog i deres eget samarbeid. 

– Det er et privilegium å alltid ha en kardio-onkolog å ringe til. Vi får rask vurdering, både før oppstart og ved symptomer underveis. Så er det ikke slik at alle sykehus har en kardio-onkolog, men nettopp da er det viktig med tett samarbeid. En kreftbehandling skal ikke måtte vente fordi kardiologen ikke har tid, sier Thon og får støtte fra Gulati:

– Heldigvis er disse områdene i ferd med å smelte sammen til et felles fagfelt, godt hjulpet av de nyeste ESC-retningslinjene, som er skrevet av både kardiologer og onkologer. Mitt håp er at behandlere flittig bruker disse retningslinjene som et oppslagsverk, sier hun og avslutter:

– Det er et fantastisk dokument.

---

Referanser

1. Lyon AR, López-Fernández T, Couch LS, Asteggiano R, Aznar MC, Bergler-Klein J, Boriani G, Cardinale D, Cordoba R, Cosyns B, Cutter DJ, de Azambuja E, de Boer RA, Dent SF, Farmakis D, Gevaert SA, Gorog DA, Herrmann J, Lenihan D, Moslehi J, Moura B, Salinger SS, Stephens R, Suter TM, Szmit S, Tamargo J, Thavendiranathan P, Tocchetti CG, van der Meer P, van der Pal HJH; ESC Scientific Document Group. 2022 ESC Guidelines on cardio-oncology developed in collaboration with the European Hematology Association (EHA), the European Society for Therapeutic Radiology and Oncology (ESTRO) and the International Cardio-Oncology Society (IC-OS). Eur Heart J. 2022 Nov 1;43(41):4229-4361. doi: 10.1093/eurheartj/ehac244. Erratum in: Eur Heart J. 2023 May 7;44(18):1621. doi: 10.1093/eurheartj/ehad196. PMID: 36017568.

2. Aziz MK, Molony D, Monlezun D, Holder T, Brunckhorst O, Higgason N, Roland J, Magill R, Fatakdawala M, Iacobucci A, Mody-Bailey N, Owen C, Zarker A, Thames E, Swaby J, Xiao D, Choi L, Desai S, Galan J, Deng B, Hartshorne T, Nichols A, Zhang A, Imber J, Song J, Jones W, Rivas A, Sanchez D, Guhan M, Gandaglia G, Ranganath S, Jacob J, Howell S, Plana J, van den Bergh R, Roberts M, Sommer SG, Oldenburg J, Ploussard G, Tilki D, Schoots I, Briers E, Stranne J, Rouviere O, van Oort I, Oprea-Lager D, De Santis M, Cornford P; European Association of Urology Prostate Cancer Guidelines Panel; Koutroumpakis E, Ziaolhagh A, Ali A, Wamique Yusuf S, Iliescu C, Canfield S. Prostate Cancer Therapy Cardiotoxicity Map (PROXMAP) for Advanced Disease States: A Systematic Review and Network Meta-analysis with Bayesian Modeling of Treatment Histories. Eur Urol. 2025 Jan;87(1):15-26. doi: 10.1016/j.eururo.2024.08.031. Epub 2024 Sep 19. PMID: 39299896.

3. Matsukawa A, Yanagisawa T, Parizi MK, Laukhtina E, Klemm J, Fazekas T, Mori K, Kimura S, Briganti A, Ploussard G, Karakiewicz PI, Miki J, Kimura T, Rajwa P, Shariat SF. Cardiovascular events among men with prostate cancer treated with androgen receptor signaling inhibitors: a systematic review, meta-analysis, and network meta-analysis. Prostate Cancer Prostatic Dis. 2025 Jun;28(2):298-308. doi: 10.1038/s41391-024-00886-0. Epub 2024 Sep 5. Erratum in: Prostate Cancer Prostatic Dis. 2025 Jun;28(2):530-531. doi: 10.1038/s41391-024-00902-3. PMID: 39237679; PMCID: PMC12106084.

4. El-Taji O, Taktak S, Jones C, Brown M, Clarke N, Sachdeva A. Cardiovascular Events and Androgen Receptor Signaling Inhibitors in Advanced Prostate Cancer: A Systematic Review and Meta-Analysis. JAMA Oncol. 2024 Jul 1;10(7):874-884. doi: 10.1001/jamaoncol.2024.1549. PMID: 38842801; PMCID: PMC11157448.