Kronisk nyresykdom

Det har den senere tid vært økt fokus på kronisk nyresykdom (CKD) i primærhelsetjenesten. Dette som tidligere i stor grad ble omtalt hos pasienter med diabetes, og hos noen få som hadde svært alvorlig nyresykdom, har nå blitt langt mer fremme i bevisstheten til mange fastleger. Likevel er det grunn til å anta at det fortsatt er mange pasienter som ikke er vurdert for begynnende CKD.

Gjennom samarbeidet mellom Norsk forening for allmennmedisin (NFA) og Norsk forening for nyremedisin har det blitt utarbeidet en veileder for nyresykdommer i allmennpraksis. Denne har senere blitt revidert og gir en god oppskrift på hvordan oppfølging av pasienter med CKD kan gjennomføres i primærhelsetjenesten.¹ Til tross for dette viser erfaring at det fortsatt gjenstår mye arbeid før alle pasienter i risikogruppen er kartlagt. Selv for pasienter med diabetes er andelen som får målt sin nyrefunksjon med urin albumin/kreatinin-ratio (uAKR), langt lavere enn anbefalt. ^4,5

Det er vel kjent at det i en travel praksis kan være krevende og utfordrende å gjennomføre endringer på en slik måte at man får fulgt opp nye anbefalinger og retningslinjer på en god måte. Videre skal vi derfor forsøke å drøfte måter dette kan gripes an på i allmennpraksis.

Det er av vesentlig betydning å kartlegge CKD tidlig - helst før sykdommen progredierer og blir symptomgivende. For å få gjort dette må man finne pasientene i primærhelsetjenesten. Svært mange norske legekontorer er allerede i dag utstyrt for å måle uAKR. Dette lar seg gjennomføre på få minutter, og er også honorert med egen takst i normaltariffen. Mange av pasientene i risikogruppene, altså pasienter med etablert hjerte- og karsykdom, hypertensjon og/eller diabetes, tar allerede jevnlig kreatinin og får dermed også kalkulert sin eGFR når det tas blodprøver. Kreatinin er faktisk Norges mest rekvirerte prøve. Det er derfor svært mange som har tatt denne, men det mangler uAKR for en stor andel av pasientene.

Det er flere forskjellige måter man kan angripe dette på for å kartlegge de pasientene som står i fare for å utvikle CKD:

Den kanskje vanligste metoden er å gjøre dette når pasientene tar kontakt med kontoret. Man kan da for eksempel sjekke hvor lenge det er siden pasienten hadde en blodprøve/kontroll når de forsøker å fornye resepter på faste medisiner. Pasienter med høyt blodtrykk og/eller etablert hjerte- og karsykdom er som regel i kontakt med fastlegen årlig for å få fornyet resepter. Dette er et godt tidspunkt for å kalle pasienten inn til kontroll,og inkludere uAKR for å kartlegge begynnende proteinuri, før det foreligger betydelig fall i eGFR.

For en mer systematisk tilnærming kan man bruke statistikkverktøy som Medrave eller de innebygde statistikkmodulene i journalsystemet for å kartlegge pasienter som er i risikogruppen. Mange jounrlasystemer har løsninger for dette. Man kan da gjøre søk for eksempel på ATC-koder for høyt blodtrykk og hjertemedisiner, eller ved å søke på diagnosekoder. Det er likevel kjent at svært mange av pasientene står med feil diagnosekoder i systemet, og det kan derfor være vanskelig å avdekke det fulle omfanget av pasienter ved kun å søke etter diagnosekoder. Man kan så kalle disse systematisk inn og sørge for at både eGFR og uAKR måles innen rimelig tid. Dette medfører nødvendigvis et visst merarbeid, men kan kvalifisere for bruk av takst 6a og 6b ved kartlegging av pasienter med alvorlig risiko.² Pasienter med hypertensjon og/eller etablert hjertesykdom har forhøyet risiko for CKD og bør kartlegges jevnlig med blodprøver og urinprøver for å avdekke en eventuell begynnende sykdom. CKD øker risikoen for dårlig utkomme og død betydelig, og disse pasientene må derfor anses å ha alvorlig underliggende sykdom.

Aller best er det selvsagt dersom man kunne få til mer systematiske rutiner for årskontroller, slik man i dag har en prosedyre for når det gjelder diabetes. Det er også nyttig å utføre denne typen kontroller for andre kroniske sykdommer som for eksempel hjertesvikt og kols. Videre vil mange pasienter med etablert hjerte- og karsykdom eller høy risiko for dette ha nytte av en systematisk oppfølging. Monitorering av uAKR bør absolutt være en naturlig del av dette.

Når det gjelder praktiske forhold på kontoret, er det svært viktig å organisere seg slik at det er lett å få avlevert urin. Det er ikke nødvendig at urinen er en morgenurin. Hvis pasienten har helt normal urin ved en prøve tatt på kontoret, kan dette tolkes som et negativt funn, og videre oppfølging er ikke nødvendig. Ved påvist proteinuri og forhøyet uAKR må prøven kontrolleres med morgenurin, for å bekrefte patologisk funn.

Noen kontorer velger å sende disse prøvene inn til laboratorium. Det er det selvsagt ingenting i veien for, men man forsinker da prosessen noe og får ikke tid til å følge det opp der og da. Det får være opp til den enkelte hva som fungerer best for kontoret. Det viktigste er uansett at prøvene blir tatt.

Mange kontorer har også organisert seg slikt at man bruker en medarbeider aktivt i dette arbeidet, for å følge opp prøver i etterkant eller ved å gjennomgå lister og kartlegge hvor mange pasienter som står i risikosonen. Dette kan også bidra til mer systematisk oppfølging og kontroll.

Å forbedre kartleggingen av pasienter med forhøyet risiko for CKD er absolutt mulig innenfor rammene av norsk fastlegepraksis. Ved tidlig kartlegging vil man kunne bidra til å forebygge ytterligere fall i nyrefunksjon og redusere sykelighet. Behandling av CKD kan og bør iverksettes i primærhelsetjenesten, ikke minst med tanke på intervensjon i levevaner som er av avgjørende betydning³, men også oppstart av medikamentell behandling. De fleste pasienter trenger ikke henvisning til nefrolog i første omgang.¹

Lykke til!

---

Referanser

1.Veileder for samhandling om pasienter med kronisk nyresykdom Fastlegens 1-2-3-4 for kronisk nyresykdom (CKD) Norsk forening for nyremedisin, Norsk forening for allmennmedisin 2025.

2.Normaltariffen

3. Heiwe S, Jacobson SH. Exercise training for adults with chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD003236. DOI: 10.1002/14651858.CD003236.pub2  . Accessed 23 May 2025.

4. Åsne Bakke, John G Cooper, Geir Thue, Svein Skeie, Siri Carlsen, Ingvild Dalen, Karianne Fjeld Løvaas, Tone Vonheim Madsen, Ellen Renate Oord, Tore Julsrud Berg, Tor Claudi, Anh Thi Tran, Bjørn Gjelsvik, Anne Karen Jenum, Sverre Sandberg - Type 2 diabetes in general practice in Norway 2005–2014: moderate improvements in risk factor control but still major gaps in complication screening: BMJ Open Diabetes Research & Care 2017;5:e000459. 

5. Diabetesbarometeret 2024 (diabetesforbundet)