Akutt vertigo - er det hjerneslag eller ikke?

Det er forfatteren av en oversiktsartikkel i Current Opinion in Neurology som skriver dette¹.

Pasienter med akutt svimmelhet som henvender seg på legevakten eller i akuttmottaket på sykehus, utgjør omtrent 4 prosent av disse kontaktene i USA² og Europa³. Håndteringen av svimmelhet, vertigo og balanseforstyrrelser mangler klare internasjonale retningslinjer. De mulige årsakene til "svimmelhet" er utallige, så mange ikke-spesialister sliter med å bestemme om de skal eller hvor de skal henvise en pasient med akutt svimmelhet.

Ved en akutt enkeltstående episode med uttalt svimmelhet er de sentrale differensialdiagnosene om pasienten har en primær vestibulær lidelse som vestibulær neuritt, benign paroksysmal posisjonsvertigo eller vestibulær migrene; eller kan denne pasienten ha en potensielt alvorlig nevrologisk lidelse som en hjernesvulst, multippel sklerose eller et posteriort hjerneslag?

Akutt vestibulært syndrom er definert som plutselig innsettende, kontinuerlig vertigo som varer i mer enn 24 timer med tilhørende nystagmus, kvalme og oppkast, symptomer som alle forverres med hodebevegelser⁴. Å skille mellom perifere og sentrale årsaker kan være utfordrende i den akutte fasen.

Ifølge den aktuelle oversiktsartikkelen er feildiagnoser hyppige ved akutt vertigo, særlig når det gjelder posteriore hjerneslag. Dilemmaet er at både cerebral CT og MR i tidlige faser kan gi falske negative funn⁵. Opptil en tredjedel av posteriore hjerneslag med svimmelhet blir oversett initialt⁶.

Artikkelen påpeker viktigheten av å påvise nystagmus, og den kliniske vurderingen av dette funnet. HINTS-undersøkelsen (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew) er en nevrologisk klinisk undersøkelse som brukes ved nystagmus til å skille mellom perifere og sentrale årsaker til akutt svimmelhet⁷. Ved HINTS Pluss vurderes også auditiv funksjon (hørsel), noe som øker sensitiviteten ved å fange opp slag som involverer arteriell tilførsel til labyrinten. Merk at HINTS Pluss enten indikerer et perifert vestibulært syndrom (f.eks. vestibulær nevritt) eller et sentralt vestibulært syndrom (f.eks. hjerneslag), uansett er nystagmus alltid et unormalt funn.

Vestibulær nevritt er en av de vanligste årsakene til akutt vertigo og kan betraktes som en akutt unilateral vestibulær "parese". Tilstanden blir ofte referert til som labyrintitt, noe som er feil når det verken foreligger hørselstap eller tinnitus, fordi tilstanden nesten alltid skåner cochleanerven. Tilleggssymptomer som hørselstap eller tinnitus ved akutt svimmelhet, er røde flagg for en vaskulær hendelse ifølge forfatteren, i slike tilfeller bør man aktivt søke etter en vaskulær hendelse for å forhindre betydelige slaghendelser i fremtiden.

Oppsummert skriver forfatteren at en strukturert klinisk undersøkelse med fokus på sentrale kliniske egenskaper og målrettet undersøkelse, kan forbedre diagnostisk nøyaktighet og redusere forsinkelser av optimal behandling. Å innlemme slike strategier i standard praksis kan løse et stort gap i akutt nevrologisk behandling og forbedre pasientresultatene.

Komponenter av HINTS Pluss undersøkelsen

1. Hodeimpulstest (HIT): Sjekker øynenes evne til å holde seg fast på et mål mens hodet snus raskt; en "catch-up" øyebevegelse (saccade) antyder et perifert problem.
2. Nystagmus: Observer retningen og typen av nystagmus; retningsendrende nystagmus tyder på et sentralt problem.
3. Test av skjevhet: Se etter vertikal feiljustering av øynene når du dekker det ene øyet og avdekker det; et fravær av feiljustering antyder et perifert problem.
4. Skew (test av skjevhet): Dette er 'T' i TIPS, som sjekker for vertikal feiljustering.
5. Pluss: En hørselstest utført ved sengekanten for å sjekke for ensidig hørselstap, et nøkkeltegn på hjerneslag som påvirker det indre øret.

Normale eller forventede funn ved hver test tyder på vestibulær nevritt eller benign posisjonell vertigo.