Behandling av asymptomatisk karotisstenose

New England Journal of Medicine har publisert en studie om tillegg av revaskularisering til intensiv medisinsk behandling vil gi bedre resultater enn intensiv medisinsk behandling alene hos pasienter med asymptomatisk karotisstenose¹.

Behandlingen av høygradig karotisstenose varierer betydelig internasjonalt. Noen land begrenser revaskularisering primært til pasienter med symptomer, mens andre oftere anbefaler at asymptomatiske pasienter gjennomgår revaskularisering². I USA er 75 til 80 prosent av pasientene som gjennomgår karotisstenting eller endarterektomi, asymptomatiske³.

I Norge opereres asymptomatiske pasienter med karotisstenose selektivt, men praksisen har vært mindre utbredt enn i andre land som USA, og avgjørelsen avhenger av stenosegrad og risiko. 

Randomiserte studier fra 1990-tallet og begynnelsen av 2000-tallet viste at karotisendarterektomi førte til lavere risiko for hjerneslag blant asymptomatiske pasienter med høygradig stenose enn medisinsk terapi⁴. Forbedringer i karotisendarterektomi, karotisarteriestenting og medisinsk terapi kan innebære at vi bør revurdere dagens behandling. Karotisarteriestenting er et mindre invasivt, men foreløpig udokumentert alternativ til endarterektomi for behandling av asymptomatisk halsstenose⁵.

Formålet med den aktuelle studien (CREST-2) var å undersøke om karotisarteriestenting eller karotisendarterektomi pluss intensiv medisinsk behandling ville være bedre i forhold til intensiv medisinsk behandling alene for å forhindre hjerneslag hos pasienter med høygradig karotisstenose uten nylige slagsymptomer⁶.

Studien bestod av to parallelle kliniske studier som inkluderte pasienter med høygradig (≥70%) asymptomatisk karotisstenose. Stentingstudien sammenlignet intensiv medisinsk behandling alene med karotisstenting + intensiv medisinsk behandling. Endarterektomistudien sammenlignet intensiv medisinsk behandling alene med karotisendarterektomi + intensiv medisinsk behandling. Observasjonstiden etter inngrepet var 4 år. Totalt inngikk 2485 pasienter i de to studiene.

Det primære utfallet var summen av slag eller dødsfall, vurdert fra randomisering til 44 dager, eller ipsilateralt iskemisk slag, vurdert i løpet av den gjenværende oppfølgingsperioden på opptil 4 år.

• I stentingstudien var 4-års insidensen av primære utfallshendelser 6,0 prosent i den medisinske terapigruppen og 2,8 prosent i stentinggruppen. En signifikant forskjell.
• I endarterektomistudien var 4-års insidensen av primære utfallshendelser 5,3 prosent  i den medisinske terapigruppen og 3,7 prosent i endarterektomigruppen. En ikke-signifikant forskjell.
• Fra dag 0 til 44, i stentingforsøket, forekom ingen slag eller dødsfall i den medisinske terapigruppen og syv slag og ett dødsfall forekom i stentinggruppen; i endarterektomiforsøket forekom tre slag i den medisinske terapigruppen og ni slag i endarterektomigruppen.

Oppsummert skriver forfatterne at blant pasienter med høygradig stenose uten nylige symptomer, førte tillegg av stenting til lavere risiko for perioperativt hjerneslag eller død eller ipsilateralt slag innen 4 år enn intensiv medisinsk behandling alene. Karotisendarterektomi førte ikke til en signifikant fordel - noe som også er vist i to mindre studier^7-8.

I en ledsagende lederartikkel skriver forfatterne at det fortsatt er fornuftig å tilrå pasienter med asymptomatisk karotisstenose å starte intensiv medisinsk behandling umiddelbart og å utsette revaskularisering inntil det oppstår symptomer, noe som vil forekomme hos bare en liten andel av pasientene⁸.