Håndtering av skuldersmerter i allmennpraksis

Det er en artikkel i JAMA Internal Medicine som presenterer denne evidensbaserte oversikten¹.

Skuldersmerter er et svært vanlig problem i allmennpraksis og er en viktig årsak til smerte og funksjonshemming. Forfatterne forklarer at selv om skuldersmerter kan ha mange forskjellige årsaker, er de fleste tilfellene som ses i allmennpraksis ikke-traumatiske og relatert til bløtvev rundt skulderen. Det er godartede, selvbegrensende bløtvevssykdommer. Unntaksvis foreligger sjeldnere, men alvorlige årsaker.

Den subakromiale regionen er den hyppigste kilden til smerte, og forfatterne mener begrepet subakromial smerte bør foretrekkes fremfor overlappende og inkonsekvent definerte betegnelser som rotatorcuff tendinopati eller -ruptur, impingementsyndrom eller subakromial bursitt. Det er mindre vanlig at smertene stammer fra glenohumeralleddet, som ved glenohumeral artrose eller adhesiv kapsulitt.

Skuldersmerter er vanlige og ofte vanskelige å diagnostisere presist, så allmennlegen bør prioritere å identifisere alvorlige tilstander og behandle smerte og funksjon i stedet for å stole for mye på strukturelle diagnoser eller bildediagnostikk.

Vurderingen bør fokusere på en detaljert sykehistorie og fysisk undersøkelse for å avklare smertemønstre og bevegelsesbegrensninger, og for å utelukke alvorlige årsaker, som infeksjon, ondartet svulst eller smerte utenfor skulderen.

Når disse er utelukket, er førstelinjebehandlingen lik for de fleste pasienter og samsvarer med anbefalt behandling for andre regionale muskel- og skjelettplager: opplæring om det gunstige naturlige forløpet, symptomlindring og aktivitetsmodifikasjon om nødvendig, og årvåken venting ("watchful waiting").

Tidlig bildediagnostikk er ikke indisert i fravær av betydelig traume eller mistenkelige trekk, som feber, uforklarlig vekttap eller historie med ondartet svulst, da strukturelle abnormiteter ofte ikke korrelerer med symptomer, sjelden endrer behandlingen og kan føre til overdiagnostisering og overbehandling.

Henvisning til spesialist bør forbeholdes mistanke om alvorlig patologi, som infeksjon, ondartet svulst, brudd eller dislokasjon; betydelig funksjonell eller nevrologisk svikt; trekk som tyder på systemisk inflammatorisk sykdom; eller vedvarende eller forverret smerte og svakhet. Dokumentasjon fra vitenskapelige studier indikerer med høy sikkerhet at subakromial smerte ikke har nytte av kirurgisk inngrep.

I sin oppsummering skriver forfatterne at skuldersmerter er den tredje vanligste presentasjonen av muskel- og skjelettlidelser i allmennpraksis etter rygg- og kneproblemer. Selv om årsakene varierer, er den første behandlingen stort sett den samme når alvorlige tilstander er utelukket. De fleste pasienter med subakromiale smerter vil bli helt friske med minimal intervensjon og kan trygt behandles med støttende behandling. Bildediagnostikk og henvisning til kirurgiske subspesialister bør forbeholdes sjeldne og nøye utvalgte tilfeller for å unngå unødvendig intervensjon.