Hemoroider, en oppdatering om behandling

Hemoroider er en tilstand som kan forringe livskvaliteten på grunn av blødninger, smerte, anal irritasjon og endetarmsprolaps (en utposning av endetarmen). En oversiktsartikkel i JAMA gir oss en oppdatering på dagens kunnskap om behandling av hemoroider¹.

Klassifisering

Det skilles mellom ekte hemoroider ("indre") og perianale hematom ("ytre")². Indre hemoroider er slimhinnekledde, mangler smertefibre og kommer fra de øvre to tredjedelene av analkanalen (ovenfor linea dentata/pectinata - overgangen mellom sylinder- og plateepitel). Ytre hemoroider oppstår nedenfor linea dentata, har somatisk innervasjon og kan gi smerter ved trombosering. Noen pasienter har både indre og ytre hemoroider.

De indre hemoroidene klassifiseres i fire grader:

• Grad 1 blør bare, prolaberer ikke (poser seg ikke ut) og ses ikke ved inspeksjon av anus, påvises kun ved endoskopi
• Grad 2 prolaberer når pasienten presser, men forsvinner inn igjen spontant
• Grad 3 prolaberer konstant og må dyttes inn igjen
• Grad 4 prolaberer og lar seg ikke dytte inn (inkarcerert, ses sjelden i allmennpraksis)

Behandlinger

Primærbehandling av all hemoroidesykdom innebærer å øke inntaket av kostfiber og vann og unngå kraftig trykking under avføring (defekasjon)^3-4.

Flebotonika er mye brukt i Europa, men de er ikke registrert i Norge. Det er en heterogen gruppe medikamenter bestående av plante-ekstrakter (f.eks. flavonoider). Hypotesen er at de forbedrer venøs tonus. En Cochrane-studie viser at de reduserer blødning, rektal smerte og hevelse, men tilbakefall av symptomer oppstår hos 80 prosent innen 3 til 6 måneder etter avsluttet behandling⁵.

Hvis kosttilpasninger og flebotonikk er ineffektive, kan grad I til grad III intern hemoroidesykdom behandles med gummibåndligering ved å plassere et bånd rundt bunnen av hemoroidevev under anoskopi for å begrense blodstrømmen⁶. Det løser symptomene hos omtrent 90 prosent av pasientene, men gjentatt båndliggering er nødvendig hos opptil 20 prosent.

Skleroterapi, som induserer fibrose med en skleroserende injeksjon, er effektiv på kort sikt (uker til måneder) blant 70 til 85 prosent av pasientene, men langvarig remisjon forekommer hos bare en tredjedel av pasientene⁷.

Infrarød koagulering bruker varme for å koagulere hemoroidevev, noe som gir 70 til 80 prosent suksess i å redusere blødninger og prolaps⁸.

Hemoroidektomi anbefales for grad III til IV prolaps, trombose eller blandet hemoroidesykdom som ikke forbedres med overnevnte mindre invasive tilnærminger. Tilbakefaller er lavt, 2 til 10 prosent, men med lengre restitusjon (9-14 dager)⁹.

Ekstern hemoroidesykdom krever sjelden kirurgi med mindre den er akutt trombosert. Poliklinisk evakuering av blodpropp innen 72 timer etter utbruddet av en trombosert ytre hemoroide er assosiert med redusert smerte og redusert risiko for gjentatt trombose. Pasienter som kommer mer enn 72 timer etter akutt trombose fra ekstern hemorroide, bør få medisinsk behandling -  f.eks. avføringsmyknere, orale og aktuelle analgetika som 5 prosent lidokain.