Intervju

Medisinsk cannabis

Lovlig bruk av medisinsk cannabis, og troen på effekten av det, varierer mellom ulike land. I Norge er produktet Sativex godkjent for bruk, men mange tror at cannabis kan hjelpe mot langt mer enn MS og smerter. - At noe fungerer mot noe, betyr ikke at det fungerer mot alt, sier Jørgen G. Bramness som er seniorforsker i ROP og professor ved Universitetet i Tromsø.

Interessen om bruk av medisinsk cannabis er stor, og i sosiale medier spres en rekke videoer og tekster som beskriver hvordan enkeltpersoner har hatt en positiv medisinsk effekt av cannabis. I noen tilfeller blir produktet nærmest presentert som en vidundermedisin. På den annen side er cannabis et kjent rusmiddel, og listen med bivirkninger er lang.

Retningslinjer og holdninger til bruk av medisinsk cannabis varierer mellom ulike land, og holdninger til bruk av cannabis er også vidt forskjellige innad i Norge. Men hva er egentlig medisinsk cannabis godt for, og hvorfor kan man lese så mye forskjellig om dette temaet? Det er noe av det vi har forsøkt å finne svar på i denne artikkelen.

Cannabis som medisin

Med begrepet medisinsk cannabis kan man enten vise til hele planten, eller til ekstrakter av planten. Begge deler blir brukt til behandling av symptomer eller sykdommer. Planten i seg selv er ikke godkjent i Norge til medisinsk bruk, men et ekstrakt som selges under navnet Sativex er godkjent for medisinsk bruk. 

Cannabisplanten inneholder over 100 ulike cannabinoider. Av disse har det vært mest forskning og interesse knyttet til delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) og cannabidiol (CBD). Forskere har produsert mange syntetiske cannabinoider i laboratorier. Dette er syntetiske analoger til THC og noen av disse har svært høy styrke og kan gi alvorlige bivirkninger ved misbruk. Kroppen produserer også cannabinoide kjemikalier selv. Disse har en funksjon der de er med på å regulere velvære, minne, tenkning, konsentrasjon, bevegelser, bevissthet om tid, appetitt, smerte og sanser.

THC og CBD

De to cannabinoidene THC og CBD er de som det er knyttet mest interesse til med tanke på medisinsk behandling i dag. THC kan øke appetitten og redusere kvalme. Det kan også lindre smerte, betennelser og problemer med muskelkontrollen. CBD gir ingen rus. CBD kan redusere smerte og betennelse, kontrollere epileptiske anfall, og muligens være til hjelp i behandling av psykisk sykdom og avhengighet.

Forskere jobber med å finne annen mulig bruk for THC og CBD og andre cannabinoider i medisinsk behandling.

Risiko ved bruk av cannabis

Jørgen G. Bramness er seniorforsker i ROP og professor ved Universitetet i Tromsø. Foto: Marte G. Bramness

NHI.no har tatt kontakt med Jørgen G. Bramness, som er seniorforsker ved ROP - Nasjonal kompetansetjeneste for samtidig rusmisbruk og psykisk lidelse, og vi spør:

-Hvilken risiko er knyttet til bruk av cannabis som rusmiddel?

- All bruk av rusmidler innebærer en risiko. Dette kan være vanskelig å kommunisere fordi mange av de negative effektene av rusmiddelbruk er nokså sjeldne, og mange kan bruke dem uten å oppleve negative konsekvenser. For cannabis er det vist fysiske og psykiske konsekvenser. Det som avgjør hvor risikabelt det er, er hvilke mengder og hvor ofte man inntar det. I tillegg handler det nok om personlig sårbarhet, sier Bramness.

- Gjelder de samme risikofaktorene for medisinsk cannabis?

- Medisinsk cannabis er det samme produktet som cannabis brukt som rusmiddel, men medisinsk cannabis gis i lavere doser og konsentrasjoner som er mindre potente, derfor er bruk av medisinsk cannabis mindre risikabelt. Det kan sammenlignes med bruk av opioider som medisin, og bruk av heroin som rusmiddel, sier Bramness.

Forskjeller på bruk av cannabis til rus og som medisin

Noen gravide kvinner har oppgitt å bruke cannabis til å behandle alvorlig svangerskapskvalme. Dyrestudier har vist at moderate mengder av THC hos gravide og ammende kvinner kan ha langvarige effekter på barn, blant annet i form av unormal sosial atferd og lærevansker, skriver amerikanske Food and Drug Administration.

- Hva er forskjellen på cannabis brukt til rus, og cannabis til medisinsk bruk?

- Begrepet medisinsk cannabis brukes litt ulikt. Jeg liker å bruke uttrykket om all bruk av cannabisprodukter som brukes til medisinsk behandling. Noen skiller mellom ekstraktet og spesielle cannabissigaretter som blir solgt til medisinsk bruk, og i USA er det i en lang rekke stater slik at enhver som føler seg dårlig, kan innta cannabis, og si at det er til medisinsk bruk. I Norge er legemidlet Sativex – basert på et cannabisekstrakt, lovlig medisinsk cannabis, sier Bramness.

- Vil medisinsk cannabis gi rus?

- Medisinsk cannabis gir ikke alltid rus. For å få en ruseffekt må man opp i en viss dose, men om du bruker cannabissigaretter i store nok doser, kan det gi rus, sier Bramness.

Mangelfull vitenskapelig dokumentasjon

Ifølge Statens Legemiddelverk kan en liten gruppe alvorlig syke pasienter ha nytte av behandling med cannabisplante i medisinsk behandling (dette er produkter som ikke er godkjent som legemiddel i noen land). Disse produktene fra den nederlandske produsenten Bedrocan, har til nå blitt eksportert av et kontor i det nederlandske helsedirektoratet (Cannbis bureau). Bedrocan-produktene er malt cannabisplante med standardiserte mengder THC og CBD. Man anbefaler at produktene enten brukes i te eller inhaleres ved hjelp av apparater som fører varm vanndamp over produktene. Pasientene som får slik behandling er for eksempel pasienter med alvorlig kreftsykdom, eller pasienter med sterke smerter som ikke får nok lindring gjennom godkjente legemidler.

Cannabis og virkestoffet THC er oppført i den norske narkotikalisten som forbudte. Det er bred enighet om at den vitenskapelige dokumentasjonen vedrørende effekt og sikkerhet ved medisinsk bruk av cannabisplante er mangelfull, skriver de på sine nettsider.

Flere land har på ulike måter åpnet for bruk av cannabis i medisinsk behandling, deriblant Nederland, Tyskland, Finland, Tsjekkia, Canada og flere stater i USA.

Munnspray med markedsføringstillatelse

I Norge har legemidlet Sativex, en munnspray basert på ekstrakt fra cannabisplante, markedsføringstillatelse. Sativex blir brukt til symptomlindring av spasmer hos voksne med MS. Sativex er reseptpliktig legemiddel, som alle leger med rekvireringsrett for legemidler i reseptgruppe A, kan skrive ut. I 2015 var det 340 brukere av Sativex i Norge. Andre midler som er i bruk i Norge på godkjenningsfritak, er Marinol og Cesamet kapsler som blir brukt ved kvalme og oppkast ved kreftbehandling, når vanlig behandling ikke har hjulpet.

Sigurd Hortemo er enhetsleder ved Legemiddelverkets enhet for riktig bruk. Foto: Legemiddelverket.

Sigurd Hortemo, som er enhetsleder ved Legemiddelverkets enhet for riktig bruk, forteller at interessen for bruk av medisinsk cannabis er stor, og at mange tar kontakt for å finne ut hvilke muligheter de har.

- Hvilke pasientgrupper er mest interessert i å forsøke behandling med medisinsk cannabis?

- Plagene er ulike, men de fleste har et smerteproblem eller psykiske plager som posttraumatisk stresslidelse, angst eller søvnvansker, sier Hortemo.

Hvem kan ha nytte av medisinsk cannabis?

- Men hvem kan ha nytte av behandling med medisinsk cannabis, spør vi, og henvender oss igjen til Bramness.

- Om dette strides de lærde. I Norge er det åpnet for at det kan brukes ved enkelte smertetilstander og MS. Der mener man at det er riktig at det kan hjelpe. Det kan også hjelpe ved kvalmetilstander, men enkelte som bruker medisinsk cannabis mot kvalme, kan også oppleve at de utvikler mer kvalme over tid. Noen mener at vi i Norge er for restriktive og tror at cannabis kan hjelpe ved en rekke sykdommer. Forskningen på effekten av cannabis på mange ulike tilstander og plager er ikke god nok, og ved flere samlestudier har man ikke inkludert de studiene som har vist negative resultater ved bruk av cannabis, slik at konklusjonen om effekt blir feil, sier Bramness.

Risiko for avhengighet

- Kan man bli avhengig av medisinsk cannabis?
- Det kan du. Man kan bli avhengig av alle medisiner som er vanedannende. Igjen er det knyttet til mengde. Mengden av produktet som er godkjent for bruk i Norge (Sativex) er ikke så høy. Du har samme utfordring ved bruk av opioider. Det er en myte at du ikke blir avhengig hvis du kun bruker det mot smerter. Det kan man. Samme avveining må tas ved bruk av medisinsk cannabis. Smerter må veies opp mot faren for avhengighet, sier Bramness.

Kan cannabis både forverre og forbedre psykisk lidelse?

- Norsk forskning viser at (vanlig) cannabisbruk forverrer bipolar lidelse, men ifølge en oversikt publisert av amerikanske myndigheter kan cannabidiol (CBD) muligens brukes i behandling av psykisk sykdom og avhengighet. Er det riktig at cannabinoider både kan forverre og forbedre psykisk sykdom og avhengighet? Kan du forklare hvordan det kan være slik?
- Cannabis er et blandingsprodukt som inneholder over 100 ulike psykoaktive ingredienser. Det som er til salgs på markedet nå, er i hovedsak THC. THC kan forverre psykisk sykdom. Noen undersøkelser viser at cannabidiol (CBD) kan brukes til behandling av psykoser, men det er en liten misforståelse der – man må bruke mye mer CBD enn det som finnes i vanlige doser. Du kan altså ikke bruke vanlige cannabisprodukter til slik behandling, da må du eventuelt rendyrke CBD. Det er spennende at forskning viser at det er mye interessant å finne ut om cannabis, men i og med at cannabis inneholder over 400 kjemikalier, blir det litt overivrig å plukke ut en del og si at den er sunn, sier Bramness.

Få vidundermedisiner

- I ulike debattinnlegg og videoer som sirkulerer på nett, blir det vist til at cannabis kan være til hjelp og lindring ved en rekke tilstander. Hvor riktig er bildet av cannabis som en vidundermedisin?
- Det er veldig få vidundermedisiner. Foreløpig er det på en rekke områder ikke god nok forskning til å si om medisinsk cannabis er effektivt. Vidundermedisin-stempelet oppstår ofte ved nye medisiner. Dersom noen sier at de har opplevd sånn eller sånn effekt, kan ikke jeg si at det de opplever ikke er sant, men enkeltrapporter er ikke bevis. Vi skal ikke stille mindre krav til dokumentasjon om effekt ved cannabis, enn vi gjør med andre medisiner. Derfor må vi være skeptiske. At det fungerer mot noe, betyr ikke at det fungerer mot alt, sier Bramness.

Ønsker medisinsk cannabis - men får det ikke

Per i dag er det omtrent 20 personer som har fått behandling med cannabisprodukter fra Bedrocan (cannabisplante utskrevet etter søknad fra spesialist) i Norge. Dette kommer i tillegg til de som bruker Sativex, og noen veldig få som bruker cannabislegemidler som er godkjent i andre land, forteller Hortemo.

- Vi snakker her om medisinsk bruk av cannabisplante. Vi har inntrykk av at en god del pasienter som ønsker slik behandling, ikke får dette av legen. De søknadene som er kommet inn fra spesialister til Helsedirektoratet og Legemiddelverket har vært godt begrunnet, og vi har bare avslått søknaden i et par tilfeller, sier Hortemo.

- Hvor lang tid tar vanligvis en søknadsprosess fra spesialisten søker rekvireringsrett fra Helsedirektoratet, til pasienten har medisinen i hånden?

- Helsedirektoratet bruker en til fire uker på å vurdere søknad om forskrivningsrett av medisinsk cannabis, og Legemiddelverket bruker deretter et par dager på å behandle søknad om godkjenningsfritak. Apotekene opplyser at importen kan ta opptil fire uker, men i alle fall en grossist har nå de vanligste typene på lager, sier Hortemo.

Bivirkninger

Ifølge Felleskatalogen er følgende vanlige bivirkninger ved bruk av Sativex (som er et ekstrakt av cannabisplanten):

Svært vanlige bivirkninger er svimmelhet eller tretthet.

Vanlige bivirkninger er:

  • Følelse av å være deprimert eller forvirret
  • Overdreven opprømthet eller følelse av å miste kontakt med virkeligheten
  • Hukommelses- eller konsentrasjonsproblemer
  • Søvnighet eller ørhet
  • Tåkesyn
  • Talevansker
  • Spiser mer eller mindre enn normalt
  • Endret smakssans eller munntørrhet
  • Forstoppelse eller diaré
  • Kvalme eller brekninger
  • Munnproblemer – inkludert svie, smerte eller munnsår.
  • Mangel på energi, svakhet eller generell uvelhet
  • Unormal eller beruset følelse
  • Tap av balanse eller fall.

Blant mindre vanlige bivirkninger er hallusinasjoner, å tro på ideer som ikke er sanne, følelse av at andre personer er imot deg, selvmordstanker, besvimelse, endring i puls, hjerterytme eller blodtrykk. Hele bivirkningslisten finner du her.

Cannabis påvirker også evnen til å kjøre bil.

- Helsedirektoratet har åpnet for at kontrollert bruk av Sativex innenfor godkjent indikasjon er forenlig med bilkjøring, men har foreløpig sagt nei til all annen bruk av cannabisprodukter, sier Hortemo.

God grunn til å være skeptisk optimist

- Hvorfor er det så strenge regler rundt bruk av medisinsk cannabis?

- Helse- og omsorgsdepartementet har ønsket strenge rammer rundt bruken - i alle fall i starten. Mange vil mene at cannabis behandles uforholdsmessig strengt i forhold til opioider for eksempel, men samtidig er det liten erfaring med slik behandling i Norge. Helsedirektoratet og Legemiddelverket vurderer nå om ordningene rundt rekvirering kan forenkles, sier Hortemo.

Bramness tror ikke at det norske regelverket er så restriktivt.

- Jeg tror at vi går litt foran på dette feltet. I Portugal for eksempel, et land vi ellers liker å sammenligne oss med, har de ikke godkjent Sativex til bruk. Det er god grunn til å være skeptisk optimist ved alle medisiner, men de kan hjelpe for noen. I dette tilfellet har Legemiddelverket gått foran og åpnet for bruk av medisinsk cannabis i Norge. Uten at Legemiddelverket hadde tatt selvstendig initiativ til dette, ville vi ikke hatt denne muligheten i Norge i dag, sier Bramness.

Ulikt syn på cannabis i ulike land

I artikkelen Medical Cannabis – the Canadian perspective1 skriver forfatterne at en systematisk gjennomgang viser at 96 prosent av bivirkningene ikke er alvorlige, og videre at medisinsk cannabis er et raskt voksende felt som smerteleger må være oppmerksomme på. De skriver at flere randomiserte, kontrollerte studier har vist at THC kan ha en betydelig og doseavhengig innvirkning på nevropatisk smerte. Legemiddelverket skriver på sine sider at «Det er bred enighet om at den vitenskapelige dokumentasjonen vedrørende effekt og sikkerhet ved medisinsk bruk av cannabisplante er mangelfull.»
Den kanadiske studien virker alt i alt mer positiv enn omtalen på Legemiddelverket. Hvor store forskjeller er det på bruk av og syn på bruk av medisinsk cannabis i ulike land? Hvorfor er det slike forskjeller? Vi stiller spørsmålet til både Hortemo og Bramness:

- Der er helt klart ulike tradisjoner rundt bruk av cannabis i ulike land. Det er rimelig å anta at Norges strenge praksis og straffereaksjoner rundt rekreasjonell bruk av cannabis og liten erfaring med medisinsk bruk bidrar til at norske leger er skeptiske. I tillegg konkluderer oppsummeringsartikler forskjellig – noen finner effekt av cannabis for eksempel ved neuropatisk smerte, mens andre ikke finner dette, sier Hortemo.

Bramness påpeker at slike forskjeller ikke er unike for medisinsk cannabis.

- Dette gjelder mange ulike legemidler. Det er ikke uvanlig at oppsummeringsartikler konkluderer ulikt. For ikke så lenge siden ble det publisert en ny stor metaanalyse i JAMA som viste fordeler ved bruk av medisinsk cannabis, men så kom det en metaanalyse i et annet tidsskrift som hadde inkludert upubliserte studier, og der ble effekten av cannabis nullet ut. Jeg tror at medisinsk cannabis har effekt på noen lidelser, men vi må bli bedre på å finne ut hvilke lidelser dette er, og hvem som passer til å bruke det, sier Bramness.

Kostbar behandling

De som bruker medisinsk cannabis, kan oppleve det som kostbar behandling.

- I Nederland koster fem gram cannabis (gjennomsnittlig bruk i Nederland for en uke ved neuropatisk smerte) 30 euro på apotek. I Norge kan grossistene fritt fastsette prisen, og den ligger rundt 750 – 1000 kroner. HELFO har til nå ikke gitt individuell stønad ved bruk av medisinsk cannabis. Også Sativex blir kostbar. Her har HELFO gitt individuell stønad ved bruk innenfor indiksjon (spasmer ved MS) og i enkelte tilfeller ved terminal sykdom, sier Hortemo.

Bramness forteller at det er relativt mye forskning knyttet til medisinsk cannabis.

- Ting skjer på området, men mange er utålmodige. Spesielt de som synes de har merket en god effekt er utålmodige med at medisinsk cannabis skal få en bredere anvendelse. Men medisinsk forskning tar tid, og det er ikke kommersielle interesser inne i bildet. Det finnes ikke økonomisk grunnlag for medisinsk forskning på cannabis, og derfor går det nok litt saktere enn på mange andre felt, sier Bramness.

Kilder

Referanser

  1. Ko GD, Bober SL, Mindra S, Moreau JM. Medical cannabis – the Canadian perspective. J Pain Res 2016; 9: 735-744. www.ncbi.nlm.nih.gov
  2. Statens Legemiddelverk: Behandling med medisinsk cannabis innenfor dagens regelverk legemiddelverket.no
  3. Statens Legemiddelverk: Cannabis til medisinsk bruk legemiddelverket.no
  4. Felleskatalogen: Sativex munnspray www.felleskatalogen.no
  5. NIH. National Institute on Drug Abuse: Marijuana as Medicine www.drugabuse.gov
  6. ROP: Cannabisbruk forverrer bipolar lidelse rop.no