Norsk migreneforskning: Vanlig blodtrykksmedisin kan bli førstevalg

Resultatene kommer fra den såkalte MigriNor-studien - et forskningsprosjekt i regi av Norsk senter for hodepineforskning (NorHead) ved NTNU og St. Olavs hospital og som kartlegger effekten og bivirkningene av forebyggende migrenemedisiner. 

Forskere har fulgt pasienter som startet med forebyggende tablettbehandling mot migrene. Studien er en observasjonsstudie, ledet fra Trondheim og bygger på såkalte «real world»-data – altså hvordan behandlingene fungerer i vanlig klinisk praksis, ikke bare i strengt kontrollerte forskningsstudier.

– Nå begynner evidensen å bli så sterk at kandesartan antakelig seiler opp som førstelinjebehandling for migrene, sier Tore Wergeland.

Han er spesialist i nevrologi, overlege ved Avdeling for nevrologi og nevrofysiologi, St. Olavs hospital, førsteamanuensis ved NTNU og forsker ved Norsk senter for hodepineforskning. Han leder Nasjonalt kvalitets- og kompetansenettverk for hodepine, og har deltatt i denne studien blant annet sammen med doktorgradsstipendiat Hedda Riise. 

Kan endre behandlingsretningslinjer

Migrene er en stor nevrologisk folkesykdom i Norge. Mange pasienter trenger forebyggende behandling for å redusere antall anfall og belastningen sykdommen gir i hverdagen.

I dag brukes flere ulike typer medisiner forebyggende, blant annet betablokkere, epilepsimedisiner og antidepressiva. Men forskerne peker på at legene har få gode verktøy til å vite hvilken behandling som vil fungere best for den enkelte pasient.

I studien ble fire vanlige legemidler undersøkt:

• Kandesartan
• Metoprolol
• Amitriptylin (sarotex)
• Topiramat (Topimax)

166 av deltakerne brukte kandesartan, som dermed ble den klart største gruppen i studien.

Forskerne fulgte pasientene i tolv uker etter oppstart og registrerte både effekt og bivirkninger. Resultatene viste at kandesartan kom best ut samlet sett.

Rundt halvparten av pasientene som brukte kandesartan opplevde minst 50 prosent reduksjon i antall dager med hodepine.

– Det bekrefter at funnene fra de randomiserte kontrollerte studiene (RTC) også står seg ute i den virkelige verden, og at effekten også er det hos de som ville blitt ekskludert fra deltagelse i RCTene, sier Wergeland.

Store forskjeller i bivirkninger

Et viktig funn i studien handler om tolerabilitet – altså hvor godt pasientene tåler behandlingen over tid.

Forskerne ba deltakerne vurdere om bivirkningene var akseptable sett opp mot effekten av medisinen. Her skilte særlig topiramat seg negativt ut.

– Selv om det virker, opplever mange bivirkningene som for belastende. Da går vinninga opp i spinninga, sier Wergeland.

Kandesartan fikk derimot gjennomgående gode vurderinger. Ingen beskrev bivirkningene som «svært uakseptable», mens rundt to tredjedeler mente behandlingen totalt sett var akseptabel eller svært akseptabel.

Vanlige bivirkninger ved kandesartan er svimmelhet. I sjeldne tilfeller kan pasienter få blodtrykksfall og besvime.

– Det er det man må være oppmerksom på. Besvimer man, kan man slå seg. Men de fleste tåler behandlingen godt, sier han.

Billig medisin – dyrt system

Samtidig peker forskeren på et paradoks: Selv om kandesartan er billig og ser ut til å fungere godt mot migrene, får pasienter foreløpig ikke automatisk blåresept for behandlingen.

Årsaken ligger i regelverket.

Kandesartan er opprinnelig godkjent som blodtrykksmedisin, ikke som migrenebehandling. Siden patentet er utløpt og flere produsenter lager generiske varianter, finnes det liten økonomisk interesse for å søke om å utvide markedsføringstillatelsen.

Dermed må mange pasienter søke individuell refusjon gjennom Helfo – og Wergeland mener avslagspraksisen er for streng.

– Vi mener evidensgrunnlaget nå er solid. Dette bør være en enkel sak å få refusjon for, sier han. Dessverre er det å søke om individuell refusjon uansett en tungvint løsning, og jeg håper det finnes vilje til å finne en løsning så man kan få kandesartan på blå resept mot migrene i nær fremtid. 

Kan spare helsevesenet for store summer

For som så mye annet, er det en økonomisk side ved dette: 

Før pasienter i Norge får tilgang til de nyere og langt dyrere CGRP-hemmerne – moderne migrenemedisiner som ofte gis i sprøyteform – må de vanligvis ha prøvd minst tre ulike tablettbehandlinger først.

CGRP-behandlingene beskrives som svært effektive og godt tolererte, men de er samtidig betydelig dyrere enn eldre medisiner som kandesartan.

– Jeg er jo stor fan av CGRP-hemmere. Men problemet her er at CGRP-hemmere er patentbeskyttet og koster veldig mye. Hvis kandesartan viser seg å være omtrent like bra for mange pasienter, vil det ha stor betydning både for pasientene og for samfunnsøkonomien, sier Wergeland.

Vil skreddersy migrenebehandling

Forskerne jobber nå videre med neste del av MigriNor-studien. Der undersøker de om nivået av medisin i blodet kan forklare hvorfor noen pasienter får god effekt mens andre ikke gjør det.

Selv om alle får samme dose, kan kroppen håndtere medisiner svært forskjellig fra person til person.

– Det er store individuelle forskjeller i hvordan legemidler tas opp, brytes ned og skilles ut. Det ser vi også her, sier Wergeland.

Målet er på sikt å kunne tilpasse behandlingen mer presist til hver enkelt pasient – på samme måte som allerede gjøres innen epilepsibehandling og psykiatri.

Foreløpig er forskerne forsiktige med konklusjonene, men resultatene gir grunnlag for videre studier.

– Dette er store pasientgrupper. Hvis vi kan individualisere behandlingen bedre, kan det få betydning for veldig mange mennesker, sier han.

Migrene ikke godkjent som bruksområde

Lisbeth Damlien Nymoen er seniorrådgiver i enhet for metodevurdering og blåreseptrefusjon ved Direktoratet for medisinske produkter. 

Hun sier til NHI.no at kandesartan må ha migrene som godkjent bruksområde for at de skal kunne vurdere forhåndsgodkjent refusjon, og gi leger anledning til å skrive legemiddelet direkte på blåresept. Kravet i regelverket er det samme for nye legemidler og eldre generiske legemidler. 

Hvilke konkrete krav må være oppfylt for at et eldre generisk legemiddel skal få refusjon for et nytt bruksområde?

- Så lenge de som selger kandesartan ikke søker om indikasjonsutvidelse, og migrene ikke er godkjent indikasjon, ligger det utenfor vårt mandat å vurdere forhåndsgodkjent refusjon, sier hun.

Er dagens regelverk tilpasset situasjoner der patentet er utløpt og ingen produsenter har økonomisk motivasjon til å søke bruksutvidelse?

- I særskilte tilfeller gir dagens regelverk anledning til å vurdere unntak dersom legemiddelet selges med det aktuelle bruksområde i et annet EØS-land. Kandesartan har imidlertid ikke migrene som godkjent bruksområde i andre EØS-land. 

Hvordan blir prosessen med kandesartan nå - men tanke på ordningen med blå resept?

- For pasienter med behov for legemiddelbruk utenfor godkjent bruksområde gir dagens regelverk rom for en individuell vurdering av refusjon. Da må legen på vegne av sin pasient søke HELFO om stønad til behandlingen, avslutter hun.