30 år med mammografiscreening

Da Mammografiprogrammet ble startet, var brystkreft allerede den vanligste kreftformen blant kvinner i Norge. Organisert screening skulle gi kvinner over hele landet et likeverdig tilbud og gjøre det mulig å oppdage sykdommen før den ga symptomer. Etter 30 år har programmet blitt en etablert del av norsk helsetjeneste – samtidig som kunnskapen om både gevinster og ulemper ved screening har blitt større. Nå handler mye av utviklingen om hvordan framtidens screening kan tilpasses den enkelte kvinnes risiko.

Solveig Hofvind er leder for Mammografiprogrammet i Norge, et program hun har vært med på å utvikle fra start. Vi har spurt Hofvind om programmets historie, målsettinger og hva hun er mest stolt av i dag.  

Likeverdig tilbud

- Hvis vi ser tilbake til 1996 – hva var det man håpet å oppnå da Mammografiprogrammet ble startet? 

- Målet var først og fremst å redusere dødeligheten av brystkreft gjennom å oppdage kreft tidligere enn det som var mulig når kvinner først oppsøkte lege etter å ha merket symptomer. Samtidig ønsket man å tilby alle kvinner et likeverdig tilbud av høy kvalitet, uavhengig av hvor i landet de bodde, sier Hofvind.

- Hvordan så brystkreftbildet i Norge ut den gangen? 

- På 1990-tallet var brystkreft allerede den vanligste kreftformen blant kvinner i Norge. De fleste svulster ble oppdaget på et senere stadium enn i dag, noe som innebar mer omfattende behandling og dårligere prognose. Det var derfor et betydelig potensial for å forbedre utfallene gjennom tidligere diagnostikk.

5,5 millioner undersøkelser

- Hvorfor var det nødvendig å etablere et nasjonalt, organisert program – hvorfor var det ikke nok at kvinner selv oppsøkte mammografi? 

- Erfaring fra flere land viste at organisert screening gir høyere kvalitet, bedre oppfølging og større rettferdighet enn opportunistisk screening, der kvinner selv må ta initiativ. Et nasjonalt program sikrer at alle kvinner i målgruppen får samme tilbud, at bildene vurderes etter felles kvalitetskrav, og at resultatene kan overvåkes systematisk over tid. Det gjør også at vi kan dokumentere både nytte og ulemper på en måte som ikke er mulig med tilfeldig screening. I tillegg gir det muligheter for å etablere ny kunnskap, både om screening og om brystkreft.

 - I dag har programmet sendt ut nær 7,4 millioner invitasjoner, gjennomført over 5,5 millioner undersøkelser, og oppdaget nesten 32 000 brystkrefttilfeller. Hva betyr disse tallene for deg? 

- Først og fremst viser tallene at Mammografiprogrammet har blitt en integrert del av norsk helsetjeneste og har nådd flere generasjoner kvinner. Bak hvert tall finnes enkeltpersoner og familier som har fått avklart bekymringer eller fått påvist brystkreft på et tidlig stadium. Tallene illustrerer også verdien av langsiktig, systematisk folkehelsearbeid. Få eller ingen andre helsetiltak har så omfattende kvalitetsdata over så lang tid.

Fordeler og ulemper

- Screening kan redde liv, men den kan også føre til falske positive funn, ekstra undersøkelser og overdiagnostikk. Hvordan veier man fordelene mot ulempene?

- Dette er et viktig spørsmål. All screening innebærer en avveining mellom nytte og ulemper. Den viktigste gevinsten er at brystkreft oppdages tidligere og at risikoen for å dø av sykdommen reduseres. Samtidig vet vi at noen kvinner opplever bekymring, må gjennom ekstra undersøkelser eller får påvist kreft som kanskje aldri ville gitt symptomer i løpet av livet. Derfor er det avgjørende at kvinner får informasjon om både fordeler og ulemper, slik at de kan ta et informert valg om deltakelse. Etter 30 år er den samlede vurderingen fortsatt at fordelene ved programmet klart oppveier ulempene, noe som er dokumentert i flere kunnskapsoppsummeringer de siste årene.

- Finnes det tilfeller hvor du mener en kvinne faktisk har hatt mer skade enn nytte av screeningen? 

- Ja, det kan tenkes. Selv om screeningen samlet sett gir mer nytte enn ulemper, kan det være kvinner som opplever at et falskt positivt screeningresultat blir svært belastende og årsak til store bekymringer. Og vi vet at kvinner kan bli behandlet for brystkreft som aldri ville ha utviklet seg til alvorlig sykdom. Heldigvis forekommer dette relativt sett sjelden, men det er reelle ulemper ved screening som må tas på alvor og som vi tar på alvor. Samtidig må vi skille mellom det individuelle og det befolkningsmessige perspektivet. Når man vurderer programmet samlet over millioner av undersøkelser, viser forskningen at nytten i form av tidligere oppdagelse og redusert dødelighet er større enn ulempene. Dette er sentralt i internasjonale og europeiske anbefalinger om å tilby screening for brystkreft, og gjenspeiles også i hvordan kvinnene selv opplever tilbudet – i Mammografiprogrammet velger nå fire av fem kvinner å delta når de inviteres, et tegn på at tilbudet oppleves som veldig godt.

Individuelle tilpasninger

- I dag inviteres kvinner mellom 50 og 69 år hvert annet år. Kan vi komme til et punkt der kvinner får forskjellige screeningintervaller basert på individuell risiko? 

- Ja, absolutt - og ganske snart, håper jeg. Dette er allerede i testfasen - også i Norge. Kvinner har ulik risiko for å utvikle brystkreft, blant annet på grunn av alder, mammografisk tetthet, familiehistorie, genetiske faktorer og tidligere brystsykdom. I fremtiden kan det bli aktuelt å tilpasse både screeningintervall og undersøkelsesmetoder til den enkeltes risiko. Målet er å oppnå større nytte og færre ulemper. Samtidig må vi være sikre på at slike modeller er effektive, trygge og rettferdige før de tas i bruk i et nasjonalt program. Vi er i oppstartsfasen på med en slik studie i Norge nå.

- Hvis vi sammenligner med en mammografiundersøkelse i 1996 -  hvor mye bedre har vi blitt til å finne kreft tidlig? 

- Utviklingen har vært betydelig. I 1996 var mammografi basert på analoge mammografibilder. I dag bruker vi digitale bilder med langt bedre bildekvalitet, mer standardiserte arbeidsprosesser og avanserte kvalitetssystemer. Radiologene har også fått tilgang til tidligere bilder digitalt og vil i økende grad benytte kunstig intelligens som støtte i tydearbeidet. Samlet sett har dette gjort oss bedre til å oppdage små svulster på et tidlig stadium og redusere omfanget av tilbakekallinger. Det er vanskelig å sette ett tall på forbedringen, men både teknologi og faglig kompetanse er vesentlig styrket gjennom 30 år.

Behandling og overlevelse

- Hva er du mest stolt av med programmet? 

- At vi har bygget et program med høy kvalitet, høy tillit og høy deltakelse gjennom tre tiår. Kvinner i hele landet får det samme tilbudet, uavhengig av bosted. Jeg er også stolt av at vi har kombinert helsetjeneste, kvalitetsforbedring og forskning på en måte som har gitt ny kunnskap både nasjonalt og internasjonalt. Det viktigste er likevel at kvinnene har fått et tilbud som over tid har bidratt til tidligere oppdagelse av brystkreft og bedre muligheter for behandling og overlevelse. Bak statistikken finnes enkeltmennesker som har fått raskere behandling og bedre prognoser - programmet har reddet liv. Samtidig har vi bygget opp et av verdens best dokumenterte screeningprogrammer, der vi kontinuerlig måler kvalitet, evaluerer resultater og forsøker å forbedre tilbudet. Det er en kombinasjon av kvalitet, kunnskap og tillit jeg er stolt av å ha vært en del av.

- Hva tror du vil forandre programmet mest de neste ti årene?

- Kunstig intelligens og mer persontilpasset screening er trolig de to viktigste endringsdriverne. Kunstig intelligens kan bidra til mer presise vurderinger og bedre ressursutnyttelse, mens risikobaserte modeller kan gjøre det mulig å tilpasse screening til den enkelte kvinnes risiko. Samtidig tror jeg vi vil se en stadig sterkere vektlegging av informerte valg, der kvinnene må forholde seg til mer individuell informasjon om fordeler og ulemper ved deltakelse. 

- Hva kan vi gjøre for å nå kvinner som i dag faller utenfor? 

- Det viktigste er å forstå hvorfor noen ikke deltar. Årsakene varierer og kan handle om språk, kultur, helsekompetanse, praktiske utfordringer, tidligere erfaringer, eller bekymring for undersøkelsen. Skal vi nå flere, må informasjonen være lett tilgjengelig, relevant og tilpasset ulike grupper. Samtidig må tilbudet være enkelt å benytte. Målet bør ikke være at alle deltar, men at alle kvinner får et reelt grunnlag for å ta et informert valg om de ønsker å delta eller ikke.