Kortvoksthet - akondroplasi

Hva er akondroplasi?

Akondroplasi er den vanligste formen for kortlemmet kortvoksthet. Tilstanden skyldes en feil i arveanlegget - en mutasjon. Denne feilen er sannsynligvis den vanligste sykdomsfremkallende mutasjonen som oppstår spontant hos mennesker.

Tallene for forekomst av akondroplasi er usikre fordi andre vekstforstyrrelser ofte har blitt inkludert i tidligere opptellinger, men forekomsten er beregnet å ligge mellom 1 per 20.000 til 40.000 levendefødte barn. På verdensbasis anslås det å finnes cirka 250.000 personer med akondroplasi. I Norge blir det født anslagsvis 1-6 barn i året med akondroplasi.

Årsak

Mutasjoner i genet til "fibroblast growth factor receptor 3" (FGFR₃) spiller en sentral rolle i sykdomsutviklingen, og vil sannsynligvis i fremtiden danne grunlaget for behandling.

Akondroplasi er en såkalt autosomal dominant arvelig sykdom. Dette medfører at det er 50 prosent sannsynlighet for at personer med akondroplasi selv får et barn med tilstanden. Mer enn 95 prosent av de som har akondroplasi, har samme mutasjonen i FGFR₃-genet. Mer enn 80 prosent av disse er nye mutasjoner - det vil si at de ikke er nedarvet fra foreldrene. Det er sett en sammenheng med økende alder hos faren, særlig over 35 år.

Mutasjonen fører til økt FGFR₃-funksjon og påvirker mange organer. Mest slående er påvirkningen av bruskvekstplaten i det voksende skjelettet, noe som kan føre til en rekke utslag og komplikasjoner. Eksempelvis er nevrologiske tegn hos småbarn og voksne med akondroplasi et resultat av redusert vekst av kraniegulvet og deler av ryggvirvlene. Trang tannstilling skyldes redusert vekst av midtre del av ansiktet. Hørselstap skyldes trange øretuber og gjentatte mellomøreinfeksjoner.

Typiske trekk

Akondroplasi er karakterisert ved en lang, forholdsvis smal kropp og korte lemmer, særlig i lårene og overarmene. Hodet er stort med fremstående panne, men den midtre del av ansiktet er mindre enn normalt. Leddene i knær og hender er overbevegelige. Full utstrekning og rotasjon i albuen er vanligvis hemmet, og hendene er korte og brede. Hoftene lar seg ikke strekke helt ut, og etter hvert utvikles svai i korsryggen. Det nyfødte barnet er ofte krumrygget (gibbus). Mild til moderat slapp muskulatur (hypotoni) er vanlig i spedbarnsalderen, ofte sekundært til sammenklemming av ryggmargen i nakken. Dette kan føre til forsinkede motoriske milepæler (eks. sitte, stå, gå, løpe).

Diagnostikk

Diagnosen er som regel lett å stille. De synlige trekkene ved akondroplasi er som regel tydelige, men likevel overses 20 prosent ved fødselen. Ved usikkerhet om diagnosen kan røntgenbilder og blodprøve for gentesting være nyttige. I noen tilfeller oppdages tilstanden ved ultralyd i siste del av svangerskapet.

Komplikasjoner til akondroplasi

Komplikasjoner til akondroplasi involverer mange organsystemer, men oftest er de konsekvenser av unormal benvekst. De fleste av disse komplikasjonene oppstår på forutsigbare tidspunkt, slik at de kan forventes og ofte begrenses eller forhindres hvis de oppdages og behandles tidlig. De vanligste komplikasjonene er disse:

• Vannhode (hydrocephalus)
• Klem mot ryggmargen i nakken er vanlig og kan kreve operativt inngrep i spedbarnsalder eller tidlig barndom
• Øre-nese-hals problemer: Mellomørebetennelse er vanlig hos spedbarn, og noen utvikler kronisk mellomørebetennelse og nedsatt hørsel. Talevansker og tannstillingsproblemer er også vanlige.
• Hjerte-/lungeproblemer
• Bøyde knokler i leggene (hjulbenthet)
• Klem mot ryggmargen lenger nede i ryggkanalen (spinalstenose) og tegn på klem mot nerver. Komplikasjonen er vanlig blant eldre barn og voksne, og den kan skyldes aldersforandringer eller feilstillinger i ryggen, særlig blant dem med vedvarende krum eller svai rygg
• Risiko for overvekt

Behandling og oppfølging

Å forutse og teste på kjente komplikasjoner på bestemte alderstrinn er viktig i oppfølgingen og håndteringen av barn og voksne med akondroplasi.

Hodet. Hodet er stort hos nyfødte, og overgangen mellom hodet og nakken er smal. Blodårer som fører blod ut fra hjernen, kan lett komme i klem, noe som øker blodmengden inne i hjerneskallen og medfører hevelse, vannhode (hydrocephalus). Hodeomkretsen bør følges nøye de første årene. Rask vekst kan tyde på utvikling av hydrocephalus. Dette undersøkes med ultralyd og eventuelt MR og behandles med et dren (shunt) eller utvidelse av kanalene/åpningene i kraniegulvet. Noen studier antyder at om lag 10 prosent av tiåringer med akondroplasi har innlagt shunt, andre mener dette tallet er for høyt.

Trang utgang fra kraniet. Ryggmargen forlater kraniehulen gjennom et stort hull i bunnen av kraniet (foramen magnum). Nedsatt vekst av gulvet i kraniet ved akondroplasi gjør dette hullet trangere, og dette kan føre til trykk mot ryggmargen i nakken (spinalstenose). Det kan være aktuelt å operere - utvide hullet - for å avlaste trykket mot ryggmargen. Tilstanden pleier å bedre seg etter som barnet vokser fordi hullet vokser mer i diameter enn ryggmargen. Men komplikasjoner fra spinalstenose tiltar likevel i voksen alder fordi ryggmargen kan komme i knip også lenger nede i ryggen. Ved mistanke om sammenklemming av ryggmargen i nakken eller ryggen vil MR-undersøkelse bli utført. Ved 10-årsalderen har ca. 10 prosent nevrologiske tegn på spinalstenose, i 50-årene har 80 prosent slike tegn. Omtrent en tredel av pasientene behøver avlastende operasjon (lumbal laminektomi).

Øre-nese-hals. Som følge av underutviklingen av midtansiktet blir øretubene korte, svelget lite og de ekte (tonsillene) og falske mandlene (adenoidene) blir store i forhold til størrelsen på svelgrommet. Dette fører til overhyppighet av ørebetennelser. Ofte må mandlene fjernes, og det må settes inn dren i ørene. Talevansker og artikulasjonsproblemer forekommer, og kjevekirurgiske inngrep kan være nødvendige på grunn av bitt- og tannstillingsfeil. TAKO-senteret (tannhelsekompetansesenteret) kan gi råd og veiledning.

Hjerte og lunger. Akondroplasi disponerer for søvnproblemer. Snorking og pustestans både på dagtid og under søvn er vanlig. I alvorlige tilfeller kan pustevanskene føre til hjertesvikt. Det kan skyldes trykk mot ryggmargen og/eller trange luftveier. Flere behandlingsmåter er aktuelle. Den lille brystkassen kan være et problem i spedbarnsalderen, men er sjelden noe problem i voksen alder.

Ryggen. Krum rygg (gibbus) synes å ha sammenheng med slapp muskulatur i kroppen, noe som bedrer seg når barnet blir 12-18 måneder. Krumningen i ryggen kan gå tilbake av seg selv, men inntil barnets muskulatur blir sterk nok, bør ikke et barn med akondroplasi plasseres i sittende stilling uten god støtte.

Leggene. Ca. 10 prosent av barna med akondroplasi har bøyde legger (hjulbenthet) ved 5-årsalderen. Tilstanden tiltar utover i barndommen og finnes hos vel 40 prosent av voksne med akondroplasi. Operasjon med oppretting av skjevheten (osteotomi) vurderes i barndommen fordi tilstanden disponerer for tidlig slitasjegikt senere i livet.

Andre forhold. Mange med akondroplasi ser ut til å ha økt risiko for å bli overvektige hvis en ikke er nøye med å passe vekten. Fruktbarheten synes å være normal hos både menn og kvinner, men keisersnitt må gjøres fordi bekkenet er lite.

Vekstbehandling. Veksthormonbehandling er blitt forsøkt for å oppnå større høyde, men det har ikke vist seg særlig effektivt. Kirurgiske inngrep kan utføres for å forlenge både armer og ben. Man kan oppnå å øke høyden med 10-15 cm, men inngrepene er en langvarig og smertefull prosess.

Generelt. Konservativ behandling, kompenserende teknikker, tilrettelegging av omgivelsene og tekniske hjelpemidler kan forebygge plager og gjøre hverdagen mindre strevsom. Trygder og stønader avhjelper merutgifter som skyldes tilstanden.

Fysioterapi. Barnefysioterapeut bør bistå foreldre, barnehagen og skolen for best mulig sansemotorisk utvikling og deltakelse i lek og kroppsøving. Ungdom og voksne kan ha nytte av hjelp til å finne alternative måter å være fysisk aktive på. Tøying og styrking av muskulaturen kan redusere feilstillinger og forebygge leddplager.

Ergoterapi. Kompenserende teknikker. Tilrettelegging av omgivelsene. Utprøving og søknader om tekniske hjelpemidler.

Medikamentell behandling i fremtiden? Eksperimentelle studier pågår med "cartilage natriuretic peptide" (CNP). Preparatet fremmer beinvekst og forbeining av brusk, har vist god effekt i museforsøk og testes nå ut i forsøk på mennesker. 

Prognose

Barn med akondroplasi har ofte forsinket motorisk utvikling i barneårene, men den intellektuelle utviklingen er normal.

Studier som har fulgt pasienter med akondroplasi over flere tiår, tyder på noe økt dødelighet i småbarnsalder og tidlig voksen alder. I fravær av komplikasjoner er prognosen for funksjon og livslengde god, men man har sett redusert fysisk helse tidligere enn i befolkningen generelt.