Gastroøsofageal refluks hos barn

Når mageinnhold strømmer tilbake (refluks) fra magesekken (gaster) og opp i spiserøret (øsofagus), betegnes det som gastroøsofageal refluks (GØR). En del av mageinnholdet forflytter seg altså på denne måten motsatt "fartsretningen" og strømmer "bakover/oppover" i fordøyelseskanalen.

Hos spedbarn er det normalt med GØR, gulping og kanskje litt oppkast etter noen av måltidene. Dette kan opptre flere ganger om dagen, vanligvis etter inntak av føde. Ved 4 måneders alder gulper 2 av 3 friske spedbarn.

Når barnet påvirkes av smerter/ubehag knyttet til GØR, eller hvis det har oppstått komplikasjoner som for eksempel betennelse i spiserøret, har det utviklet seg gastroøsofageal reflukssykdom (GØRS). Som følge av en vedvarende eller hyppig tilbakevendende irritasjon kan det oppstå betennelse i slimhinnen, øsofagitt. 

Årsak

Mageinnhold er vanligvis surt på grunn av saltsyre (magesyren) og inneholder dessuten en del andre stoffer som kroppen trenger for å bryte ned næringsmidler. Slimhinnen i magen tåler denne blandingen av næringsstoffer, saltsyre og ulike fordøyelsesvæsker godt. Spiserørets slimhinne derimot, har annerledes egenskaper og blir irritert når den utsettes for mageinnhold i for store mengder, for ofte eller for lenge. Spiserøret kan bli betent innvendig (øsofagitt), og hos noen kan det oppstå små sår inne i spiserøret.

Gulping og eventuelt små mengder av oppkast etter måltider, er normalt i spedbarnsalderen. Den nedre lukkemuskelen i spiserøret er umoden, og en av årsakene til det. Mageinnholdet til spedbarn er mindre surt enn hos voksne, noe som gjør at gulpingen vanligvis ikke medfører irritasjon av spiserøret i denne aldersgruppen. 

Årsaken til GØRS er først og fremst en for slapp eller ukoordinert lukkemuskel i overgangen mellom magesekk og spiserør. Når magesekken tømmer innhold over i tarmen, skal den nedre lukkemuskelen til spiserøret lukkes. Dersom den ikke gjør det i stor nok grad, medfører det mer refluks enn spiserørets slimhinne tåler. 

Andre faktorer som kan spille en rolle i utvikling av GØRS er spiserørsbrokk (hiatus hernie) eller forstyrrelser i spiserørets bevegelser for å frakte føden over i magesekken (dysmotilitet). For tidlig fødte barn og barn med utviklingsforstyrrelser av nervesystemet har forhøyet risiko for tilstanden.

Symptomer

Hos spedbarn er gulping og små mengder av oppkast etter måltider vanlige symptomer på refluks fra magesekken til spiserøret (GØR). Større barn vil ha episoder med små mengder av refluks uten å legge merke til det.

Symptomene på reflukssykdom (GØRS) er mangeartede hos barn. De minste barna kan reagere med irritasjon, spisevegring, åpenbare svelgevansker eller uforklarlige skriketokter (som er ganske vanlige også hos barn uten reflukssykdom). Ved mer alvorlige tilfeller kan det sees dårlig vektøkning og tannråte.

Sandifer syndrom er en sjelden kombinasjon av refluks og hodevridning til en side. I tillegg kan det være spenning av muskulatur i rygg og armer. Anfallene kan feiltolkes som epilepsi, men de kommer nesten utelukkende i forbindelse med måltid. Noen forskere tror at den spesielle måten å holde hodet på (vridd langt over mot en side), kan være med på å stoppe sure oppstøt.

Luftveissymptomer som langvarig eller hyppig tilbakevendende hoste med eller uten oppspytt, pipelyder fra luftveiene eller heshet forekommer forholdsvis hyppig hos barn med GØRS. 

Ved mer alvorlige tilfeller av betennelse i spiserøret med sårdannelse, kan barnet miste små mengder av blod hver dag, som over tid kan føre til tomme jernlagre og blodmangel (jernmangelanemi). Disse barna kan av og til kaste opp blodtilblandet væske eller ha svart avføring, der den svarte fargingen forårsakes av fordøyet blod (melena).

Hos større barn kan GØRS gi en sviende og brennende fornemmelse nederst i brystet/øverst i magen, eventuelt brystsmerte. Noen barn med slik sykdom oppdages ved tannlegebesøk på grunn av at det er syreskade på tennene.

Diagnosen

Dersom barnet har symptomer som gir mistanke om GØRS, kan legen foreslå å gjennomføre en prøvebehandling i en begrenset periode (se under behandling). Dersom prøvebehandlingen varer i mer enn 4-6 uker, anbefales det gradvis nedtrapping før behandlingen avsluttes. Bedring av symptomer under behandling og tilbakefall av symptomer etter avslutt behandling styrker mistanken om GØRS. 

Legeundersøkelsen avdekker sjelden noe unormalt, men det er viktig å vurdere både vektøkning og lengdevekst, for å oppdage eventuelle avvik. Ved undersøkelse av munnhulen og tennene kan det sees skader på tannemaljen hos noen etter langvarig reflukssykdom uten korrekt behandling.

I tillegg kan det være aktuelt med orienterende blodprøver, blant annet for å utelukke jern- og blodmangel. Før det settes i gang syredempende medisiner som langtidsbehandling, er det anbefalt å sikre diagnosen ved hjelp av slangeundersøkelse av spiserøret og magen (gastroskopi), eventuelt med syremålinger (pH-målinger) i tillegg. Dette fordi langtidsbehandling med syredempende medisiner også kan ha uønskede effekter (se under komplikasjoner).    

Ulempen med gastroskopi og pH-målinger hos små barn er at disse som regel må gjennomføres under fullnarkose. Ved gastroskopi føres det inn en bøyelig fiberoptisk slange gjennom spiserøret, magesekken og frem til tolvfingertarmen. Det er også mulig å bruke en liten tang gjennom slangen, for å ta små vevsprøver.

Ved 24-timers pH måling føres en tynn sonde inn gjennom nesen og ned i spiserøret. Sonden sender data til en bærbar opptaker. Dataene lagres på en datamaskin og vurderes av lege etter undersøkelsen. Gjennom et døgn blir surhetsgraden i spiserøret registrert. Ved å sammenligne med verdier fra friske personer på samme alder, kan man si om et barn har så mye syre i spiserøret at det er uttrykk for sykdom.

Behandling

Det er store normale variasjoner mellom barn når det gjelder reflukssymptomer. Spedbarn som viser god trivsel samt normal vekst, -vektøkning, og -utvikling, skal ikke utredes eller behandles med medisiner mot refluks, selv om de gulper mye.

Ved mistanke om mild GØRS bør man prøve ikke-medikamentelle tiltak først, før prøvebehandling med legemidler kan vurderes:

• Å heve hodeenden på senga opp mot 30 grader kan ha litt effekt.
• Vi vet at overvekt er ugunstig for voksne med GØRS, og man kan anta at det spiller en rolle også for barn. Sunn og balansert ernæring samt god tilrettelegging for mye lek og mosjon er nøkkelfaktorer når det gjelder vektregulering hos barn.
• Forstoppelse kan både forverre og være årsak til gastroøsofageal reflukssykdom. Sunt daglig kosthold inkludert rikelig inntak av væske og lek som stimulerer fysisk aktivitet forebygger forstoppelse. Men når forstoppelse har vedvart en stund, kan det være behov for behandling med legemidler. Dette bør helst drøftes med kvalifisert helsepersonell. 
• Fortykking av melk eller andre fødemidler synes å kunne redusere antall og alvorlighetsgrad av refluksepisoder.
• Redusert måltidsvolum synes å kunne være nyttig.
• Kun små mengder av matvarer som inneholder mye syre (f.eks. sitrusfrukter) og gjerne i forbindelse med inntak av annen føde.
• Unngå fettrike måltider, sterkt krydret mat og kullsyreholdige drikker.
• Unngå måltider kort før leggetid.

Dersom man ikke kommer i mål med tiltakene over, og ved fortsatt mistanke om GØRS, vil legen eventuelt vurdere prøvebehandling hos barn i aldersgruppen 1-17 år, i en periode. Dersom plagene bedres under en 4-8 ukers behandling, men blir verre igjen når behandlingen avsluttes, kan dette tyde på at GØRS foreligger. Denne informasjonen vil være nyttig tilleggsinformasjon som sendes med en eventuell henvisningen til barnelege. Det anbefales sterkt å henvise til barnelege, før det settes i gang langtidsbehandling med såkalte syresekresjonshemmere.  

Man velger da ofte såkalte protonpumpehemmer eller histamin H2-blokker, som også brukes hos voksne. Doseringene tilpasses alder og vekt. Disse medisinene har litt forskjellig virkemåte, slik at dersom den ene ikke har god nok effekt eller gir for mye bivirkninger, kan man forsøke den andre. Syrenøytraliserende medisin (antacida) kan ha noe effekt, men også denne bør brukes kun i samråd med lege. Prøvebehandling av spedbarn med syresekresjonshemmer i allmennpraksis anbefales i utgangspunktet ikke.

Noen få barn med GØRS, særlig barn med medfødte tilstander som gir dårlig eller endret muskelkontroll, kan ha vedvarende symptomer til tross for medikamentell behandling. I disse tilfeller kan det være aktuelt å vurdere operasjonen fundoplikasjon. Denne går ut på at man løfter opp deler av magesekken og skaper en kunstig lukkemuskel nederst på spiserøret. Operasjonen har ulemper i form av at det er vanskelig å rape og kaste opp etter at inngrepet er utført. I tillegg er det ikke uvanlig at effekten avtar etter noen år slik at det kan bli nødvendig med ny operasjon.

Komplikasjoner og naturlig forløp

Gulping begynner ofte i løpet av de første levemånedene, og forekommer hyppigst rundt 4-månedersalder. Avtakende gulping hos spedbarn fra 6-månedersalder har sammenheng med den anatomiske utviklingen av spiserør og magesekk, samt modning av kontrollen over spiserørets nedre lukkemuskel. Når spedbarn nærmer seg ettårsalderen, har de fleste sluttet å gulpe etter måltidene. Reflukssymptomer som begynner etter 6-månedersalderen eller er økende etter ettårsalderen, skyldes ofte andre årsaker enn GØR eller GØRS. 

Hos barn med GØRS som behandles på riktig måte denne, ser man normal utvikling. Barn som har gått lang tid uten at man har stilt korrekt diagnose derimot, kan ha fått dårlig vektøkning, spiseproblemer/ spisevegring og eventuelt jern- og blodmangel.

Når betennelse i spiserøret varer i lengre tid, kan det utvikle seg sår i slimhinnen. Kroppens reparasjonsprosesser kan medføre arrdannelse og innsnevring av spiserøret (øsofagusstriktur). Dette skjer bare i de mest alvorlige tilfellene, som heldigvis er forholdsvis sjeldne. 

Bortsett fra komplikasjoner som følge av for sen eller utilstrekkelig behandling, kan også behandling på feil grunnlag medføre komplikasjoner. Langtidsbehandling med syredempende medisiner uten at det foreligger GØRS kan føre til blant annet nedsatt opptak av vitaminer og mineraler, redusert bentetthet, økt forekomst av luftveis- og mage-tarminfeksjoner, matvareallergier og benbrudd, samt endret bakterievekst i tarmen. 

Reflukssymptomer er ganske vanlige i alle aldere, men arter seg litt annerledes fra person til person og i forskjellige aldersgrupper. Og i noen tilfeller kan andre sykdommer være årsaken. I noen tilfeller er det viktig å ikke nøle med å spørre om råd fra kvalifisert helsepersonell, for å unngå at akutt sykdom som skyldes andre årsaker, oversees.

Spesielt i følgende tilfeller bør man raskt ta kontakt med helsetjenesten: barnet er påfallende uvel, irritabelt, helt utmattet, har høy feber, unge spedbarn (< 2 måneders alder) som har vedvarende kraftige oppkast, urin som lukter påfallende dårlig med eller uten vannlatingsbesvær, hyppige oppkast om natten, gallefarget oppkast, blodig oppkast, ferskt blod fra endetarmen, sterke magesmerter eller uvanlig oppblåst mage. Også når en foresatt har rett og slett en dårlig magefølelse om barnets helsetilstand, bør det tas kontakt med helsepersonell.