For tidlig pubertet

Hva er for tidlig pubertet?

Hos jenter defineres for tidlig pubertet som begynnende brystvekst før fylte 8 år eller menstruasjon (menarche) før fylte 9 år. Hos gutter er funn av testikkelvekst (testikkelvolum over 4 ml) før fylte 9 år den definisjonen som brukes.

I noen tilfeller ses økt skjelettalder med mer enn ett år i forhold til barnets egentlige alder, eventuelt at veksthastigheten er sterkt økt eller at det påvises forhøyede verdier av kjønnshormoner.

For tidlig pubertet kan føre til lavere slutthøyde på grunn av tidlig lukning av vekstsonene i bena, men det avhenger av debutalder og hvor raskt tilstanden utvikler seg. Det er også sett en sammenheng mellom for tidlig pubertet og dårligere psykososial utvikling og emosjonelle belastninger.

Tilstanden kalles også pubertas precox. Det skilles mellom sentral (signaler fra hjernen) og perifer for tidlig pubertet (se nedenfor). Denne inndelingen er viktig når det kommer til omfanget av utredningen, prognosen og valget av behandling.

Sentral pubertas precox forekommer relativt sjelden. Det anslås at mellom ett av 5000 og ett av 10 000 barn har sentral for tidlig pubertet. Perifer pubertas precox er enda sjeldnere.

Det ses stor overhyppighet hos jenter med en kjønnsfordeling jenter:gutter på omtrent 10:1. De fleste tilfellene blant jenter er uten klar årsak og uten behov for behandling, mens det blant gutter er klart økt risiko for underliggende sykdom som krever avklaring og behandling.

Normal pubertet

Pubertet inntrer når det overordnede hormonsenteret i hjernen (hypothalamus og hypofyse) aktiveres og starter produksjonen av signalhormonet GnRH (gonadotropin releasing hormone) som stimulerer til produksjon og utskillelse av kjønnshormoner (FSH, LH, østradiol/testosteron) fra eggstokker, testikler og binyrer . Begynnende pubertet markeres med brystutvikling (telarke) hos jenter og vekst av testiklene hos gutter.

Flere studier har vist at brystutvikling starter tidligere i våre dager enn hvis vi går noen tiår tilbake i tid. Vi tror at en av årsakene til tidligere pubertet er økt forekomst av overvekt og fedme blant barn.

Årsak

For tidlig pubertet deles inn i sentral og perifer type. Den sentrale typen er knyttet til utskillelsen av hormonene FSH (follikel stimulerende hormon) og LH (luteiniserende hormon) fra hjernen. Den perifere typen har ingen sammenheng med utskillelsen av FSH/LH fra hjernen.

Ved sentral type for tidlig pubertet er ni av ti tilfeller hos jenter uten kjent årsak. Tilstanden er noe hyppigere hos barn adoptert fra utviklingsland. Hos gutter finnes underliggende sykdom mye hyppigere enn hos jenter. Det kan være tidligere infeksjoner eller bestråling av hjernen, vannhode eller svulster i og nær hypothalamus eller hypofyse. 

Perifer type for tidlig pubertet kan skyldes svulster andre steder i kroppen som produserer kjønnshormoner. Slike svulster befinner seg vanligvis i eggstokker, testikler eller binyrer. I noen tilfeller skyldes perifer type for tidlig pubertet syndromer som McCune-Albright syndrom eller familiær testotoksikose. Det er også sett tilfeller der eksponering for kjønnshormoner via kremer, kost eller kjemikalier antas å være årsak til perifer for tidlig pubertet.

Diagnostikk

Tidlig brystutvikling, vekst av kjønnshår eller menstruasjon er tegnene på tidlig pubertet hos jenter. Tidlig vekst av penis og testikler samt tidlig kjønnsbehåring er de typiske tegnene hos gutter. 

Legen vil være interessert i følgende opplysninger:

• Hvilke pubertetstegn har barnet: kjønnshår, økt høydevekst, kviser, fett hår, kroppslukt, brystutvikling, vekst av penis og/eller testikler/pung?
• Når startet det? Hvor raskt har tilstanden utviklet seg?
• Er tidlig pubertet noe som ligger til familien?
• Foreligger det tegn til annen sykdom i form av hodepine, påfallende økt vannlating og tørste, stort hode (økt hodeomkrets), synsforstyrrelser, kramper?
• Hvilke bekymringer har barnet/foreldrene?

Utviklingen i høyde og vekt er viktig i vurderingen, særlig om det er tegn til aksellerert vekst. I mange tilfeller vil det være aktuelt å ta røntgenbilder for å vurdere skjelettalderen (røntgenlegen studerer vekstsonene i bein i hånden) - skjelettalderen kan da være høyere enn den egentlige alder.

Blodprøver med målinger av hormonene FSH, LH, østradiol (jente) eller testosteron (gutt) er avgjørende for diagnosen. Ved sterk mistanke om tidlig pubertet kan det gjøres en såkalt hormonell stimuleringstest.

Dersom det er behov for å utelukke svulster, gjøres ultralyd av de indre kjønnsorganene hos jenter eller testiklene hos gutter. Hos noen kan det være nødvendig å foreta MR-undersøkelse av hjernen.

Behandling

I mange tilfeller av sentral for tidlig pubertet uten påvist årsak hos jenter er ingen behandling er påkrevd. Noen ganger vil legen vente og se det an for å vurdere behovet for behandling.

Dersom en underliggende sykdom er skyld i tilstanden, må behandlingen rettes mot denne tilstanden når det lar seg gjøre.

Dersom det er behov for behandling, er dette en spesialistoppgave. Målet er å forbedre slutthøyden (unngå kortvoksthet) og sikre tilfredsstillende psykososial utvikling. Behandlingen av sentral type for tidlig pubertet består av månedlige sprøyter av GnRH-liknende middel i depotform. Middelet hemmer utskillelse av hormonene LH og FSH i hjernen og således dempes produksjonen av kjønnshormon. Optimalt tidspunkt for når behandlingen kan avsluttes er ikke endelig klarlagt, puberteten kommer i løpet av noen måneder etter opphør av behandlingen.

Hos jenter med pubertetsstart etter fylte åtte år har man ikke funnet at behandling med GnRH-liknende middel påvirker slutthøyde. Effekten er også usikker hos barn over seks år med pubertetsutviklingen der denne ikke skjer raskt.