Manuell trykkpunktsbehandling av muskulære smertetilstander

Jeg er kommet i reparasjonsalderen med litt vondter her og der i bevegeapparatet. Skolemedisinen har lite å tilby meg utover smertestillende og antiinflammatoriske midler, ved noen tilstander kirurgi. Ofte ender slike plager opp hos fysioterapeuten. Der er øvelsesbehandling et sentralt tilbud, men noen fysioterapeuter tilbyr manuell trykkbehandling på ulike steder av kroppen. Det er et behandlingsprinsipp som jeg aldri har lært noe om, og kanskje gjelder det flere enn meg?

For å forstå det som skjer, må vi kjenne til hvordan sener og muskler kommuniserer med hjernen.

Muskelspindler og Golgi tendon organs (GTO)

Muskelspindler og Golgi tendon organs er de sentrale proprioseptorene i muskel/seneapparatet: De er sansestrukturer som holder nervesystemet oppdatert om posisjon og bevegelse av kroppsdeler¹. Selv om de ble oppdaget for mer enn 150 år siden, er deres funksjon under bevegelse og i terapi ennå ikke fullt ut forstått.

Også leddreseptorer og andre sansesystemer bidrar til propriosepsjon, men det er muskelspindlene som er de viktigste proprioseptorene².

En muskelspindel er en sensorisk reseptor lokalisert i skjelettmuskulaturen som oppdager endringer i muskellengde og tøyningshastighet - de registrer hvor mye og hvor raskt en muskel forlenges eller forkortes³. Disse reseptorene spiller en nøkkelrolle i motorisk kontroll, kroppens posisjon, reflekser og opprettholdelse av muskeltonus. De hjelper sentralnervesystemet med å beregne ekstremitetenes posisjon, koordinere bevegelser og forhindre muskelskade.

Muskelspindler er tilstede i de aller fleste tverrstripete muskler, med antall fra 1 til mer enn 100 spindler per gram muskel⁴. Den største tettheten av muskelspindler finnes i fingermuskulaturen og i nakke/hode området. Muskelspindler finnes i hele muskelens lengde, men størst konsentrasjon finnes i midtre del av muskelen. En menneskekropp inneholder opptil 50 000 slike spindler.

Golgi tendon organs er innkapslede afferente nerveender som befinner seg i overgangen mellom muskel og sene. Hver GTO er relatert til et enkelt sensorisk akson. GTO-ene er organisert i serier, det vil si etter hverandre. De er svært følsomme for økninger i muskelspenninger som oppstår ved muskelkontraksjoner, men i motsetning til muskelspindler er de relativt ufølsomme for passiv strekk.

Muskelspindlene og GTO-ene sender nervesignaler til ryggmargen som utløser motoriske reflekser tilbake til muskel og sene. Men det går også meldinger til hjernen gjennom de lange afferente nervebanene.

Hjernen kompenserer ved smertetilstander

Ved smertetilstander i bevegeapparatet fører de sensoriske signalene fra proprioseptorene til at hjernen reagerer med å "beskytte" det smertefulle området. Det innebærer å minske belastningen på de smertefulle strukturene og øke belastningen på andre muskelgrupper for å opprettholde kroppens muskelfunksjoner - noe som skaper en asymmetri i muskelbruk⁵. Når smertetilstanden opphører, resetter hjernen kroppen til en symmetrisk funksjon. Men noen ganger fungerer ikke dette. Kompensasjonen vedvarer. Hjernen finner ut at kompensasjonen fungerer utmerket. Det er ikke behov for å gjenopprette symmetri og legge trykk på et område som har gitt smerte tidligere. Men denne asymmetriske belastningen på muskulaturen kan disponere for kroniske smerter.

Ved kroniske smerter kan forklaringen være at hjernen har etablert kompensatoriske tiltak. Problemet er at hjernen ikke vil gå tilbake til tidligere mønster fordi den opplever det som en dårligere løsning som tidligere har gitt smerter. På sikt fører det til overbelastning av de kompenserende strukturene og vedvarende smerter⁶. 

I behandlingen av kroniske smertetilstander handler det om å frigjøre det som ikke lenger fungerer optimalt, slik at hjernen kan gå tilbake til det opprinnelige, symmetriske mønsteret.

Manuell trykkpunktsbehandling

Akupressur er en behandlingsform som bygger på 2500 år gammel tradisjonell kinesisk medisin⁷. Som ved akupunktur behandler man ved å utsette bestemte punkter på kroppen for manuell påvirkning, men ved akupressur brukes det trykk istedetfor nåler. Behandlingen innebærer statisk, vedvarende trykk - i minutter - på behandlingspunktene som man finner i den østlige akupunkturlæren⁸. 

Akupressur er en ikke-invasiv teknikk som ofte brukes for umiddelbar symptomlindring mot kvalme, stress, søvnproblemer og smerter - også kroniske smertetilstander⁹. Akupressur er en veltolerert og trygg behandlingsmetode⁸.

Hva er forskjellen på akupressur og akupunktur? Mens akupunktur innebærer å sette inn tynne nåler i bestemte punkter på kroppen, bruker akupressur manuelt trykk for å stimulere de samme punktene. 

Og hva er forskjellen på akupressur og triggerpunkt terapi? Akupunkturpunkter er basert på tradisjonell østlig medisin, mens triggerpunkter er spesifikke knuter i muskelvev identifisert gjennom vestlig medisinsk anatomi og fysiologi. Triggerpunkter, som er hyperirritable flekker i muskler, er assosiert med myofascial smerte. Selv om de er konseptuelt forskjellige, er det en høy grad av anatomisk overlapping mellom triggerpunkter og akupunkturpunkter (noen oppgir opptil 90 prosent¹⁰), spesielt de punktene som brukes til smertelindring. Begge teknikkene innebærer å bruke trykk, men de kommer fra forskjellige filosofier og bruker forskjellige kartleggingssystemer.

Moderne anatomiske studier viser at mange klassiske akupunkturpunkter er lokalisert på steder hvor nerver kommer inn i muskler eller ved nevrovaskulære bunter - de samme stedene der triggerpunkter ofte utvikler seg. Dette gir et vitenskapelig, nevrofysiologisk grunnlag for hvorfor begge systemene identifiserer de samme effektive behandlingsflekkene¹¹.

Akupressurteknikken kan også anvendes utenfor akupunkturpunktene, noe som kan være relevant ved muskulære smertetilstander. Da brukes den universelle betegnelsen trykkpunktsbehandling, der akupressur inngår. Slik behandling anvendes særlig ved trykk mot senefester og i overgangen mellom sene og muskel. Også her vil muskelspindlene og GTO-ene aktiveres.

Virkningsmekanismer ved manuell trykkpunktsbehandling

Flere virkningsmekanismer av akupressur og annen trykkpunktsbehandling omtales i litteraturen¹². Akupressur/trykkpunktsbehandling som smertebehandling inngår i gruppen refleksterapier og virker på basis av refleksbaner via ryggmargen og hjernen¹², noe som er relevant i behandlingen av kroniske muskulære smertetilstander.

Trykkpunktsbehandling påvirker både lengden på muskelen/senen (aktiverer muskelspindlene) og tensjonen (aktiverer GTO).

Manuell trykkpunktsbehandling har særlig relevans ved kroniske smerter som kan tilskrives hjernens fastlåste kompensatoriske tiltak. Teorien er at trykkbehandlingen kan bida til å resette hjernens signaler slik at kompensasjonen opphører. Det skjer ved å påvirke muskelspindlene og GTO-ene. Trykk mot disse proprioseptorene utløser reflekser som modulerer muskeltonus, forbedrer propriosepsjonen og reduserer muskelspenninger¹³. Studier tyder på at akupressur/ akupunktur/ trykkpunktsbehandling kan endre aktiviteten i muskelspindlene og GTO-ene, redusere avvikende sensorisk input, noe som direkte innvirker på sentralnervesystemet og dysfunksjoner i muskulaturen^14-15. 

Når terapeuten konsentrerer trykkpunktsbehandlingen mot det opprinnelige smertefulle området, simuleres aktivitet fra dette "beskyttede" området, noe som stimulerer muskelspindlene og GTO-ene. Hypotesen er at disse proprioseptorene sender signaler til hjernen¹⁶ om at denne simulerte aktiviteten er uproblematisk - noe som kan bidra til å oppheve hjernens kompensatoriske tiltak gjennom å bedre den nevromuskulære reguleringen og gjenopprette symmetriske belastninger i kroppen. Det kan redusere smerte som følge av mindre unormal spenning/overaktivitet og forbedret mekanikk, og det lar kroppen innta en mer balansert posisjon.

Effekt

Systematiske oversikter viser effekt av manuell trykkpunktsbehandling på ulike symptomer, som smerte^{9, 17}. Mange av studiene er imidlertid små, er utført med heterogene metoder, mangler ofte blinding og langtidsoppfølging¹⁸.

Behandlingsprinsippet er fascinerende, men trenger større randomiserte, kontrollerte studier.