Tilstand

Flyktningepasienten

Temaside om Korona

Kjerneopplysninger

Definisjon

  • Definert av FN:
    • …owing to well-founded fear of being persecuted for reasons of race, religion, nationality, membership of a particular social group or political opinion, is outside the country of his nationality and is unable or, owing to such fear, is unwilling to avail himself of the protection of that country1
  • Asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente har samme rett til helsetjenester som den øvrige befolkningen, men asylsøkere har ikke rett til omsorgstjenester fra kommunen2

Formål

  • Råd vedrørende allmennlegens møte med pasienter som har opplevd ekstreme påkjenninger
  • Undersøkelse og diagnose

Forekomst

  • Mer enn 80 millioner mennesker ble tvunget på flukt i 2020, det høyeste antallet noensinne3

Helsedirektoratet

Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente2

Om tortur og ekstrem traumatisering

  • Tortur
    • Tortur kan defineres som forsettlig, systematisk og hensynsløs påføring av lidelse fra personer som handler på egen hånd eller etter ordre fra myndigheter.
    • Hensikten er å tvinge en annen person til å gi opplysninger, avlegge tilståelser, svekke en persons integritet og å spre frykt i gruppen personen tilhører.
    • Tortur, opphold i fengsel eller konsentrasjonsleir under umenneskelige forhold, krig og flukt kan medføre belastninger som kan gi både psykiske og fysiske traumer
  • Konsekvenser
    • Slike traumer kan gi alvorlige og langvarige psykiske og kroppslige følgetilstander
    • De kan også påvirke kognitive funksjoner (persepsjon, hukommelse og tenkning), følelseslivet og personligheten.
    • Som regel vil de psykiske plagene være mest invalidiserende.
    • Ofte utvikler personen mistillit som gjør det vanskelig å tilpasse seg nye omgivelser.

Symptomer og plager etter ekstreme påkjenninger

  • Ettervirkning av tortur og annen nedverdigende behandling er opplevelsen av å bli overlatt og sviktet4
  • Det brukes mange forskjellige metoder, og tendensen er at det legges mer vekt på metoder som ikke etterlater fysiske spor
  • For mange er det vanskelig å huske og kunne fortelle en sammenhengende historie på grunn av påvirkning av kognitive funksjoner

Psykiske plager og symptomer

  • Posttraumatisk stressforstyrrelse
    • Innvaderingssymptomer (flashback, mareritt, skremmende minner)
    • Hemning og tilbaketrekning
    • Økt irritabilitet
  • Depresjon
    • Ofte preget av håpløshet
  • Somatisering
    • Ofte kroniske smertetilstander
    • Disse har ofte også et organisk grunnlag og må betegnes som en psykofysisk tilstand (se nedenfor)
  • Personlighetsforandringer
    • Fiendtlig og mistenksom holdning
    • Sosial tilbaketrekking
    • Følelse av tomhet og håpløshet
    • Kronisk følelse av vaktsomhet

Fysiske plager og symptomer

  • Pasienten kan ha symptomer fra nesten alle organer og steder på kroppen
  • Det er viktig med en grundig somatisk undersøkelse av alle relevante organsystemer
  • Følgende vanlige symptomer skal nevnes:
    • Kroniske smertetilstander og muskelskjelettlidelser5 - oftest i nakken og nedre del av ryggen6-7
    • Innskrenket bevegelighet etter brudd, sårskader eller skuddskader
    • Nevrologiske symptomer (for eksempel lammelser, anestesi, vertigo, kronisk hodepine) etter forskjellige voldstraumer, isolasjon og underernæring/utmattelse
    • Arrdannelser, fortykking av negler, underhudsforandringer etter voldstraumer
    • Nedsatt hørsel, tinnitus etter skade mote hodet/øret
    • Magesmerter og bekkensmerter er vanligere blant kvinner

Relevante sykdommer

  • Muskelskjelettlidelser og mentale helseproblemer er som regel de hyppigste diagnosene5, jfr. ovenfor
  • Infeksjoner
    • Som følge av strenge screeningrutiner representerer ikke flyktninger noen stor risiko for spredning av infeksjoner
    • Tuberkulose må alltid overveies
    • Ved mageplager, hematuri, nedsatt allmenntilstand må man vurdere parasitter: Ascaris, amøber, filariasis, Giardia lamblia, ormesykdom, Schistosoma, Strongyloides - det anbefales å ta tre avføringsprøver fra ulike dager
    • Residiverende feberepisoder - tenk malaria
    • Seksuelt overførte sykdommer - gonoré, klamydia, hepatitt B, hiv, syfilis
  • Udiagnostiserte kroniske sykdommer
    • Diabetes mellitus, hypertensjon, hyperlipidemi, astma

Konsultasjonen

Tilrettelegging

  • Du bør sette av god tid og sørge for trygge rammer til førstegangsundersøkelsen
  • Da en traumatisert pasient ofte har vanskeligheter med tillit, bør det alliansebyggende arbeid ha prioritet
  • Tolk?
    • Ofte vil det være behov for tolk. Det er viktig at tolken oversetter alt som sies og overholder regler og etiske retningslinjer for tolker
    • Det vises til "Retningslinjer for bruk av tolk" - se nedenfor
  • Tverrfaglig team
    • Behandling og sosial oppfølging av pasienten vil ofte kreve flere samarbeidpartnere
    • Det er viktig at disse (f.eks. helsesøster, sosionom, kommunelege) blir involvert så tidlig som mulig for å sikre koordinering

Samtalen

  • Du må være åpen og vise forståelse overfor pasientens vanskelige situasjon og de umenneskelige traumer som tortur-overleveren har vært utsatt for
  • Når du spør pasienten om traumatiske erfaringer, bør du være varsom
  • La pasienten ha full kontroll og vis takt, følsomhet og høflighet
  • Husk at den sentrale ettervirkning av slike traumer, er tap av tillitt
  • Oppbygging av tillitt er derfor viktigere enn å få vite alle detaljer
  • Vær tydelig og gi fortløpende informasjon om alt som skjer/skal skje

Sykehistorie

  • Tilnærmingen er den samme som for andre pasienter
  • Du tar opp alminnelig anamnese og forsøker på en skånsom måte å få så god oversikt som mulig over traumatiske påkjenninger
  • Det kan være vanskelig for pasienten å fortelle om seksuelle traumer. Ofte må utspørring om dette utsettes til senere konsultasjon

Somatisk undersøkelse

  • Vær forsiktig med bruk av utstyr som kan virke skremmende, og forklar nøye det du gjør/skal gjøre
  • Se spesielt etter arr og underhudsforandringer (fotsålen blir ofte utsatt for slag), skader i munnhulen inklusive tenner, nedsatt førlighet, nedsatt sensibilitet, syn, hørsel, naturlige funksjoner

Dokumentasjon

  • Det er viktig at alle symptomer og skader journalføres slik at de kan brukes som grunnlag ved erklæringer (i forbindelse med asylsøknad, trygd etc) og ved eventuell rettssak

Behandling og henvisning

  • Pasienter med ekstreme erfaringer skal behandles etter vanlige retningslinjer
  • Jo mer av behandlingen som kan ivaretas hos allmennlegen, dess bedre

Når henvise

  • Det kan være aktuelt å henvise til følgende:
    • Psykiatrisk poliklinikk. Psykiater/psykolog
    • Tannlege (sjekk tanntortur)
    • Fysioterapi (bør henvises til skånsom behandling. Elektrisk apparatur kan virke skremmende)
    • Nevrolog
    • Sosialkontor, Trygdekontor, Aetat, Barnvern

Bruk av tolk

  • Dette avsnittet er basert på en veiledning utarbeidet ved Psykososialt senter for flyktninger og råd for bruk av tolk i veilederen som omhandler forebygging og kontroll av tuberkulose utarbeidet av Folkehelseinstituttet

Forutsetninger

  • Tolkebistand kan skje i form av tolk som er til stede eller i form av telefontolking
    • Det siste er ressursbesparende og god nok løsning, særlig i områder med store avstander
    • En fordel med telefontolkning er at det kan ivareta anonymitet
    • En ulempe kan være at pasienten ikke ved selvsyn kan se hvem tolken er

Forarbeid

  • Bruk profesjonelle tolker, ikke familiemedlemmer og venner av klienten/pasienten
  • Oppgi brukernummer når du ringer til tolketjenesten
  • Bestill riktig språk
  • Avklare så langt råd er om det kan være konflikt mellom tolk og pasient
  • Oppgi hvor mange som skal være til stede og fagområde det skal tolkes i
  • Ved mistanke om seksuelle overgrep anbefales tolk av samme kjønn

Under konsultasjonen

  • Plasser deg slik at du ser rett på pasienten
  • Snakk direkte til pasienten, ikke til tolken
  • Se på klienten, også når tolken snakker. Dette går lettest hvis man sitter i trekant
  • Gi tolken god tid til å oversette, bruk tiden til å observere pasienten
  • Unngå faguttrykk, vær konkret og entydig
  • Snakk i korte sekvenser, det gjør det enklere for tolken
  • Still spørsmål dersom du er usikker på om pasienten har forstått deg
  • Vær ekstra nøye med konkret informasjon
  • Finn ut hva som kan gjøre flyktningen tryggere på tolken hvis mangel på tillit er et problem. Legg inn pauser i samtalen der partene blir slitne og avtal dette med tolken
  • Tolken skal kun oversette og skal ikke trekkes inn i samtalen

Andre forhold

  • Unngå å be tolken om ekstraoppgaver som oversettelser eller lignende
  • Sett av tid til en forsamtale med tolken første gang for å bli enige om felles retningslinjer for samarbeid
  • Unngå å la tolken vente sammen med klienten/pasienten før timen
  • Unngå å la tolken sitte alene i terapirommet hvis du må forlate rommet
  • Unngå å la tolken ha pause med pasienten
  • Benytt om mulig den samme tolken i hver samtale, når du har oppnådd tillit
  • Gi tilbud om ettersamtale med tolken og sørg for at det er avsatt tid til dette
  • Sørg for at tolken og pasienten ikke må forlate stedet samtidig

Hva forventes av tolken?

  • Tolken bør underskrive taushetserklæring på stedet der tolking foregår
  • Tolken skal gi informasjon om tolkereglene i første samtale
  • Tolken eller tolketjenesten bør informere om tolken kan tolke over tid
  • Tolken skal kun oversette det som blir sagt
  • Tolken skal oversette alt som blir sagt
  • Tolken skal ikke formulere egne spørsmål, oppklare misforståelser eller gå inn i dialog på egne vegne
  • Oversettelsen skal være i "jeg-form"
  • Alle notater som tolken tar under samtalen, skal makuleres i klientens påsyn
  • Tolken skal være en fagperson og ikke en hjelpende hånd
  • Tolken skal ikke hente eller kjøre pasienten eller formidle beskjeder
  • Det er ønskelig at tolken ikke har kontakt med pasienten på fritid
  • Tolken bør ikke gjøre egne avtaler med pasienten

Vil du vite mer?

Skjema

  • Helseundersøkelse for flyktninger og asylsøkere

Kilder

Referanser

  1. United Nations High Commissioner for Refugees. UNHCR: the 1951 refugee convention. Accessed May 2, 2016. www.unhcr.org
  2. Helsedirektoratet. Veileder for helsetjenestetilbudet til asylsøkere, flyktninger og familiegjenforente. Sist oppdatert 24.04.2020. helsedirektoratet.no
  3. The UN Refugee Agency, UNHCR. Forced displacement passes 80 million by mid-2020 as COVID-19 tests refugee protection globally, 09 December 2020. www.unhcr.org
  4. Fazel M, Wheeler J, Danesh J. Prevalence of serious mental disorder in 7000 refugees resettled in western countries: a systematic review. Lancet 2005; 365: 1309-14. PubMed
  5. Eckstein B. Primary care for refugees. Am Fam Physician 2011; 83: 429-36. American Family Physician
  6. Bischoff A, Schneider M, Denhaerynck K, Battegay E. Health and ill health of asylum seekers in Switzerland: an epidemiological study. Eur J Public Health 2009; 19: 59-64. PubMed
  7. Gerritsen AA, Bramsen I, Devill W, et al. Physical and mental health of Afghan, Iranian and Somali asylum seekers and refugees living in the Netherlands. Soc Psychiatry Psychiatr Epidemiol 2006; 41: 18-26. PubMed
  8. Mishori R, Aleinikoff S, Davis D. Primary care for refugees: challenges and opportunities. Am Fam Physician. 2017; 96: 112-120. .

Fagmedarbeidere

  • Terje Johannessen, professor i allmennmedisin, Trondheim
  • Den norske lægeforenings utvalg for menneskerettigheter