KOLS: Hvordan kan vi balansere klinisk effekt og bærekraft?

Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er et felt som illustrerer utfordringen ved balansegangen mellom klinisk effekt og bærekraft, ettersom behandlingsvalgene kan ha betydelige både pasient- og miljømessige konsekvenser.

Klimaendringer og lungesykdom

Klimaendringer kan bidra til å forverre kols- og astmasymptomer gjennom blant annet økt luftforurensing, større eksponering for brannrøyk, lengre pollensesonger og nye pollenarter.^1,2

Mindre kjent er det kanskje at kolsbehandling i seg selv kan bidra til den globale oppvarmingen gjennom utslipp av drivgasser med kraftig klimaeffekt.³

En moderne inhalator kan gjøre det enklere å bryte den onde sirkelen.

Helsevesenets karbonavtrykk

Helse- og omsorgssektoren er en betydelig bidragsyter til klimagassutslipp. Hvis helsevesenet var et land, ville det hatt verdens femte største utslipp av klimagasser.⁴

Om lag 5 % av det globale klimafotavtrykket er knyttet til helse- og omsorgssektoren – på linje med utslippene fra flytrafikken. Rundt en fjerdedel av disse utslippene kommer fra selve utførelsen av helsehjelp, mens resten er knyttet til infrastruktur og støttetjenester.⁴

Inhalatorens rolle

En spesifikk kilde til klimapåvirkning innen behandling av lungesykdommer er inhalatorer, og særlig sprayinhalatorer (pMDI – pressure-metered dose inhalers) som benytter drivgasser. Drivgassen som tradisjonelt brukes, HFA 134a, er en kraftig klimagass med en klimaeffekt  1300 ganger høyere enn karbondioksid.³

I England står sprayinhalatorene (pMDI-ene) for 13 % av NHS' karbonutslipp knyttet til levering av pleie, og hele 3 % av de totale NHS-utslippene – tilsvarende all strømmen NHS bruker.³

En studie viste at karbonfotavtrykket fra spraybehandling (pMDI) var 20 ganger større enn for pulverinhalatorer (DPI). Denne forskjellen på omtrent et halvt tonn CO2-ekvivalenter er sammenlignbar med forskjellen i klimafotavtrykk mellom et kjøttbasert og et vegetarisk kosthold.⁵

– Én Ventolin-spray kan tilsvare å kjøre en bensinbil 200 kilometer, sier professor og lungelege Christer Jansson ved Uppsala universitet i en HealthTalk-podkast.

Han betegner tallet som en vekker for ham da han i 2017 ble oppmerksom på klimaeffekten av inhalatorer.

Korttidsvirkende beta-2-agonister (SABA) står for en uforholdsmessig stor andel av klimafotavtrykket – om lag to tredjedeler av karbonfotavtrykket fra respiratorisk inhalatorbruk. 

I land som Romania, Sverige og Nederland bidrar SABA til mellom 47 % og 80 % av de samlede CO2-ekvivalente utslippene fra inhalatorer.⁶ Overforbruk av SABA er vanlig også ved kols, og pasienter med dårlig kontrollert sykdom hadde et tre ganger høyere klimafotavtrykk, i stor grad på grunn av SABA-bruk.⁷

Årsaken til dette er sammensatt. Dårlig kontroll fører til økt bruk av korttidsvirkende anfallsmedisin, flere legebesøk og flere sykehusinnleggelser.

– Jo mer «rescue medication» man bruker, jo mer drivgasser slippes ut. Samtidig øker belastningen på helsevesenet, påpeker Jansson.

Eksaserbasjoner – en trussel for både pasient og klima

Kols-eksaserbasjoner er alvorlige hendelser med både kliniske og miljømessige konsekvenser:

• Økt dødelighet: Akutte forverringer øker risikoen for både totalmortalitet (23,5 % etter 1 år, 61,1 % etter 5 år) og kols-relatert mortalitet, med økende risiko for hver påfølgende gjeninnleggelse.⁸ De øker også risikoen for kardiovaskulær mortalitet (for eksempel etter akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag).⁹
• Tap av lungefunksjon: En eksaserbasjon kan føre til et tap på 32 ml FEV1 allerede to uker før eksaserbasjonstoppen.¹⁰
• Klimapåvirkning: Sykehusinnleggelser og akuttbesøk er klimabelastende. Å forebygge eksaserbasjoner kan derfor redusere behovet for akutt helsehjelp og dermed senke helsevesenets klimafotavtrykk. 

– Betydelig underbehandling

Samtidig viser forskning at mange pasienter ikke får optimal behandling. I en svensk studie av drøyt 50 000 kols-pasienter fant Jansson og kolleger at rundt 40 % manglet effektiv behandling – både ved innleggelse og ett år senere.⁸

– Det er en betydelig underbehandling i en sårbar pasientgruppe, sier han.

Trippelbehandling som virkemiddel?

Internasjonale og nasjonale retningslinjer anbefaler trippelbehandling (LAMA + LABA + ICS) for pasienter med moderat til alvorlig kols som ikke oppnår tilstrekkelig effekt av dobbel bronkodilatasjon (LAMA/LABA) alene.^11,12

Dette er trippelbehandling

Trippelbehandling er en inhalasjonsbehandling ved kols som kombinerer tre typer legemidler i én inhalator:

• LAMA (langtidsvirkende muskarinantagonist) – utvider luftveiene ved å blokkere sammentrekning av luftveismuskulaturen
• LABA (langtidsvirkende beta-2-agonist) – bidrar til å holde luftveiene åpne over tid
• ICS (inhalasjonskortikosteroid) – reduserer inflammasjon i luftveiene

Trippelbehandling er i flere store randomiserte, placebokontrollerte studier vist å kunne betydelig redusere eksaserbasjonsfrekvens ved kols:

• ETHOS-studien viste 13 % færre eksaserbasjoner for trippelbehandling (BUD/GLY/FORM) sammenlignet med ICS/LABA, og 24 % færre sammenlignet med LAMA/LABA.¹³
• IMPACT-studien viste en reduksjon på 15 % for trippelbehandling (FF/UMEC/VI) sammenlignet med ICS/LABA, og 24 % færre sammenlignet med LAMA/LABA.¹⁴

Rask oppstart av trippelbehandling etter en eksaserbasjon er gunstig: jo tidligere behandlingen trappes opp, desto lavere blir eksaserbasjonsraten i året som følger.¹⁵ Ved å kontrollere sykdommen bedre og forebygge eksaserbasjoner kan vi redusere behovet for akuttmedisinering (SABA) – og dermed også det miljømessige fotavtrykket.

Valg av inhalator med lavt karbonavtrykk

Et grep for å redusere klimapåvirkningen av kols-behandlingen har vært å velge inhalatorer

med lavt karbonavtrykk, som tradisjonelt har vært pulverinhalatorer (DPI) og soft mist-inhalatorer som Respimat.

Nå blir imidlertid enda et alternativ tilgjengelig på markedet: en ny type sprayinhalatorer (pMDI-er) med moderne drivgasser med lavt CO2-avtrykk.

I dag er Trixeo Aerosphere (BUD/GLY/FORM) den eneste inhalatoren på markedet med den moderne drivgassen HFO-1234ze.16 Denne drivgassen har 99,9 % lavere global oppvarmingspotensial enn den tradisjonelle og er ekvivalent med eller lavere enn CO2.⁴

Hva gjør vi?

For å prioritere både klinisk effekt og bærekraft i kols-behandlingen er strategiene klare:

1. Forebygg eksaserbasjoner. Dette reduserer både sykehusinnleggelser og akuttmedisinering. Trippelbehandling er et nøkkelverktøy.
2. Reduser behovet for akuttmedisinering (SABA). Overforbruk av SABA, ofte i pMDI-format, har et betydelig karbonavtrykk.
3. Velg inhalatorer med lavt karbonavtrykk. Prioriter DPI-er, soft mist-inhalatorer og pMDI-er med moderne, mer miljøvennlige drivgasser.

Ved å integrere disse hensynene i vår daglige praksis kan vi ta bedre vare på klimaet – uten at det går på bekostning av klinisk effekt.

Plikttekst

--

Referanser

1.Perera F, Nadeau K. Climate Change, Fossil-Fuel Pollution, and Children's Health. N Engl J Med. 2022;386(24):2303–2314.

2.Andersen ZJ, et al. Climate change and respiratory disease. Breathe (Sheff). 2023.

3.Wilkinson AJK, Woodcock A. The environmental impact of inhalers for asthma: a green challenge and a golden opportunity. Br J Pharmacol. 2022;179(12):2589–2599.

4.Tennison I, Roschnik S, Ashby B, et al. Health care's response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 2021;5(2):e84–e92. (Se også Lenzen M, et al. Lancet Planet Health. 2020;4(7):e271–e279; Ten Have P, et al. BMJ Open Respir Res. 2022.)

5.Janson C, Henderson R, Löfdahl M, Hedberg M, Sharma R, Wilkinson AJK. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax. 2020;75(1):82–84.

6.Janson C, Maslova E, Wilkinson A, Penz E, Papi A, Budgen N, Vogelmeier CF, Kupczyk M, Bell J, Menzies-Gow A. The carbon footprint of respiratory treatments in Europe and Canada: an observational study from the CARBON programme. Eur Respir J. 2022;60(2):2102760.

7.Wilkinson A, et al. Greenhouse gas emissions associated with suboptimal asthma care in the UK. Thorax. 2024.

8.Janson C, Nwaru BI, Wiklund F, Telg G, Ekström M. Management and Risk of Mortality in Patients Hospitalised Due to a First Severe COPD Exacerbation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:2673–2682.

9.Wang M, Lin EP, Huang LC, Li CY, Shyr Y, Lai CH. Mortality of cardiovascular events in patients with COPD and preceding hospitalization for acute exacerbation. Chest. 2020;158(3):973–985.

10.Watz H, Tetzlaff K, Magnussen H, et al. Spirometric changes during exacerbations of COPD: a post hoc analysis of the WISDOM trial. Respir Res. 2018;19:251.

11.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, 2026 Report.

12.Lunger i Praksis 2024; Läkemedelsverket, KOL Behandlingsrekommendation 2023; Socialstyrelsen, Nationella riktlinjer för vård vid astma och KOL 2020.

13.Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD (ETHOS). N Engl J Med. 2020;383(1):35–48.

14.Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD (IMPACT). N Engl J Med. 2018;378(18):1671–1680.

15.Strange C, et al. Prompt initiation of triple therapy following a COPD exacerbation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;18:2245–2256.

16.Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). MHRA approves world's first low-carbon version of COPD inhaler Trixeo Aerosphere. Press release, 12 May 2025. gov.uk