KOLS: Hvordan kan vi prioritere både klinisk effekt og bærekraft?

Kronisk obstruktiv lungesykdom (kols) er et felt som illustrerer utfordringen med balansegangen mellom klinisk effekt og bærekraft, ettersom behandlingsvalgene kan ha betydelige konsekvenser for både pasient og miljø.

Klimaendringer og lungesykdom

Klimaendringer kan bidra til å forverre kols- og astmasymptomer gjennom blant annet økt luftforurensing, større eksponering for brannrøyk, lengre pollensesonger og nye pollenarter.^1,2

Mindre kjent er det kanskje at kolsbehandling i seg selv bidrar.³  

Helsevesenets karbonavtrykk

Helse- og omsorgssektoren er en betydelig bidragsyter til klimagassutslipp. Hvis helsevesenet var et land, ville det hatt verdens femte største utslipp av klimagasser.⁴ 

Om lag 5 % av det globale klimafotavtrykket er knyttet til helse- og omsorgssektoren – på linje med utslippene fra flytrafikken. Rundt en fjerdedel av disse utslippene kommer fra selve utførelsen av helsehjelp, mens resten er knyttet til infrastruktur og støttetjenester.⁴

Les mer om at Helse Sør-Øst skal redusere CO₂-utslipp med 40 % innen 2030.

Inhalatorens rolle

En spesifikk kilde til klimapåvirkning innen behandling av kols og astma er sprayinhalatorer (pMDI – pressure-metered dose inhalers) som benytter drivgasser for å levere medisinen fra inhalatoren og ned i lungene. Drivgassen som tradisjonelt brukes, Norfluran (HFA-134a), er en kraftig klimagass med en klimaeffekt mer enn 1300 ganger høyere enn karbondioksid.³ 

I England står sprayinhalatorene (pMDI-ene) for 13 % av det nasjonale helsesystemets (NHS) karbonutslipp knyttet til levering av helseomsorg.³ 

En studie viste at karbonfotavtrykket fra spraybehandling (pMDI) var 20 ganger større enn for pulverinhalatorer (DPI). Denne forskjellen på omtrent et halvt tonn CO₂-ekvivalenter er sammenlignbar med forskjellen i klimafotavtrykk mellom et kjøttbasert og et vegetarisk kosthold.⁵

Prof. Christer Janson, Spesialist i lungemedisin, Universitetet i Uppsala

– Én inhalator med Ventolin kan tilsvare å kjøre en bensinbil 200 kilometer, sier professor og lungelege Christer Janson ved Uppsala universitet i en artikkel i HealthTalk. ¹⁷

Han betegner tallet som en vekker for ham da han i 2017 ble oppmerksom på klimaeffekten av inhalatorer.

Inhalatorer med korttidsvirkende beta-2-agonister (SABA), som salbutamol, står for en uforholdsmessig stor andel av klimafotavtrykket – om lag to tredjedeler av karbonfotavtrykket fra respiratorisk inhalatorbruk. ⁵

Overforbruk av SABA er vanlig også ved kols, og pasienter med dårlig kontrollert sykdom hadde et tre ganger høyere klimafotavtrykk, i stor grad på grunn av SABA-bruk.⁷

Årsaken til dette er sammensatt. Dårlig sykdomskontroll fører til økt bruk av korttidsvirkende anfallsmedisin, flere legebesøk og flere sykehusinnleggelser.

– Jo mer SABA vi bruker, jo mer drivgasser slippes ut. Samtidig øker belastningen på helsevesenet, påpeker Janson.

Kolsforverrelser er alvorlige hendelser med både kliniske og miljømessige konsekvenser

• Økt dødelighet: Akutte forverrelser øker risikoen for både totalmortalitet (23,5 % etter 1 år, 61,1 % etter 5 år) og kols-relatert mortalitet, med økende risiko for hver påfølgende gjeninnleggelse.⁸ De øker også risikoen for kardiovaskulær mortalitet (for eksempel etter akutt hjerteinfarkt eller hjerneslag).⁹
• Tap av lungefunksjon: En forverring kan føre til et tap på 32 ml FEV1 allerede to uker før toppen av forverrelsen.¹⁰
• Klimapåvirkning: Sykehusinnleggelser og akuttbesøk er klimabelastende. Å forebygge forverringer kan derfor redusere behovet for akutt helsehjelp og dermed senke helsevesenets nasjonale veiledere og internasjonale retningslinjer. ⁷

– Betydelig underbehandling

Samtidig viser forskning at mange pasienter ikke får optimal behandling. I en svensk studie av drøyt 50 000 pasienter med kols fant Janson og kolleger at rundt 40 % manglet effektiv farmakologisk behandling ved innleggelse på sykehus. Ett år senere var fortsatt hele 40 % av disse pasientene uten effektiv behandling.⁸

– Det er en betydelig underbehandling i en svært sårbar pasientgruppe, sier han.

Trippelbehandling som virkemiddel?

Internasjonale og nasjonale retningslinjer anbefaler trippelbehandling (LAMA/LABA/ ICS) for pasienter med moderat til alvorlig kols som ikke oppnår tilstrekkelig effekt av dobbel bronkodilatasjon (LAMA/LABA) alene.^11,12

Trippelbehandling er i flere store randomiserte, placebokontrollerte studier vist å kunne betydelig redusere frekvensen av forverrelser hos pasienter med moderat til alvorlig kols:

ETHOS-studien , publisert i New England Journal of Medicine, viste 13 % færre moderate - alvorlige forverrelser hos pasienter som fikk trippelbehandling med Trixeo (BUD/GLY/FORM) sammenlignet med ICS/LABA (BUD/FORM), og 24 % færre sammenlignet med LAMA/LABA. (GLY/FOR)^{13 *}

Rask oppstart av trippelbehandling etter en forverrelse er gunstig: jo tidligere behandlingen trappes opp, desto færre forverrelser i året som følger.¹⁵ 

Valg av inhalator med lavt karbonavtrykk

Et konkret tiltak for å redusere karbonavtrykket fra kols-behandlingen har vært å velge inhalatorer med lavt karbonavtrykk, som tradisjonelt har vært pulverinhalatorer (DPI) og soft mist-inhalatorer som Respimat.

Les mer om at Sykehusinnkjøp stanser bruk av klimafiendtlige innhalatorer

Nå blir imidlertid enda et alternativ tilgjengelig på markedet: en ny type sprayinhalatorer (pMDI-er) med moderne drivgasser med lavt CO₂-avtrykk.

I dag er Trixeo Aerosphere (BUD/GLY/FORM) den første og eneste inhalatoren på markedet med den miljøvennlige drivgassen HFO-1234ze.¹⁶ Denne drivgassen har 99,9 % lavere globalt oppvarmingspotensial enn den tradisjonelle drivgassen (Norfluran) som de fleste sprayinhalatorer benytter. ⁴ 

Les mer om at EMA godkjenner første innhalator med miljøvennlig drivgass.

* I ETHOS reduserte Trixeo Aerosphere signifikant den årlige raten av moderate/alvorlige forverringer under behandling med 24 % (95 % KI: 17, 31, p < 0,0001) sammenlignet med FOR/GLY MDI (rate: 1,08 vs. 1,42 hendelser per pasientår) og med 13 % (95 % KI: 5, 21, p = 0,0027) sammenlignet med FOR/BUD MDI (rate: 1,08 vs. 1,24 hendelser per pasientår)

Forsiktighetsregler (utvalg)
Trixeo Aerosphere: Ikke indisert til å behandle akutte tilfeller av bronkospasme, dvs. som akutt-behandling. Brukes med forsiktighet hos pasienter med klinisk signifikante ukontrollerte og alvorlige kardiovaskulære sykdommer. Systemiske effekter kan forekomme, særlig ved høye doser forskrevet over lange perioder, slik som Cushings, binyresuppresjon, nedsatt bentetthet, katarakt og glaukom. Ved forverring av sykdom anbefales det ikke å stoppe behandlingen brått. Utvis forsiktighet når andre betaadrenerge legemidler forskrives samtidig. For fullstendig informasjon, les SPC på www.felleskatalogen.no .

Se hele foredraget

Se foredraget fra AZ connect med Christer Janson, Kols: Bærekraftig behandling. Effektiv behandling og bærekraft - to sider av samme sak?

Viktig informasjon (utvalg)

TRIXEO AEROSPHERE® (formoterol fumaratdihydrat, glykopyrroniumbromid, budesonid)

Indikasjon:  Vedlikeholdsbehandling hos voksne med moderat til alvorlig kols som ikke er adekvat behandlet med en kombinasjon av et inhalert kortikosteroid og en langtidsvirkende beta-2-agonist, eller med en
kombinasjon av en langtidsvirkende beta-2-agonist og en langtidsvirkende muskarinantagonist.
Dosering:  Anbefalt og maks. dose er 2 inhalasjoner 2 ganger daglig (2 inhalasjoner morgen og 2 inhalasjoner kveld).
Vanlige bivirkninger: Oral candidainfeksjon, pneumoni, hyperglykemi, angst, insomni,
hodepine, palpitasjoner, dysfoni, hoste, kvalme, muskelspasmer, urinveisinfeksjon.
Refusjonsberettiget bruk:
Vedlikeholdsbehandling ved kols, i henhold til preparatomtale. Refusjonskoder, ICPC: R95 kronisk obstruktiv lungesykdom, ICD: J44 annen kronisk obstruktiv lungesykdom. Reseptgruppe C.
Pakninger og priser: Trixeo Aerosphere 5 μg/7,2 μg/160 μg: 120 doser (gul inhalator, Evocap, varenr.
446225) kr. 765,00. 3 x 120 doser (gul inhalator, Evocap, varenr. 162095) kr. 2155,50.

NO-14896-10-25-TRX

--

Referanser

1.Perera F, Nadeau K. Climate Change, Fossil-Fuel Pollution, and Children's Health. N Engl J Med. 2022;386(24):2303–2314.

2.Andersen ZJ, et al. Climate change and respiratory disease. Breathe (Sheff). 2023.

3.Wilkinson AJK, Woodcock A. The environmental impact of inhalers for asthma: a green challenge and a golden opportunity. Br J Pharmacol. 2022;179(12):2589–2599.

4.Tennison I, Roschnik S, Ashby B, et al. Health care's response to climate change: a carbon footprint assessment of the NHS in England. Lancet Planet Health. 2021;5(2):e84–e92. (Se også Lenzen M, et al. Lancet Planet Health. 2020;4(7):e271–e279; Ten Have P, et al. BMJ Open Respir Res. 2022.)

5.Janson C, Henderson R, Löfdahl M, Hedberg M, Sharma R, Wilkinson AJK. Carbon footprint impact of the choice of inhalers for asthma and COPD. Thorax. 2020;75(1):82–84.

6.Janson C, Maslova E, Wilkinson A, Penz E, Papi A, Budgen N, Vogelmeier CF, Kupczyk M, Bell J, Menzies-Gow A. The carbon footprint of respiratory treatments in Europe and Canada: an observational study from the CARBON programme. Eur Respir J. 2022;60(2):2102760.

7.Wilkinson A, et al. Greenhouse gas emissions associated with suboptimal asthma care in the UK. Thorax. 2024.

8.Janson C, Nwaru BI, Wiklund F, Telg G, Ekström M. Management and Risk of Mortality in Patients Hospitalised Due to a First Severe COPD Exacerbation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2020;15:2673–2682.

9.Wang M, Lin EP, Huang LC, Li CY, Shyr Y, Lai CH. Mortality of cardiovascular events in patients with COPD and preceding hospitalization for acute exacerbation. Chest. 2020;158(3):973–985.

10.Watz H, Tetzlaff K, Magnussen H, et al. Spirometric changes during exacerbations of COPD: a post hoc analysis of the WISDOM trial. Respir Res. 2018;19:251.

11.Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global Strategy for the Diagnosis, Management, and Prevention of COPD, 2026 Report.

12.Lunger i praksis. Kolsveileder for allmennprakis. 2024. Available from: https://www.lungeripraksis.no/_files/ugd/376338_fe13e3b82f004f9d8b18249f4ade7e2b.pdf Accessed 05 Jan 2026.

13.Rabe KF, Martinez FJ, Ferguson GT, et al. Triple Inhaled Therapy at Two Glucocorticoid Doses in Moderate-to-Very-Severe COPD (ETHOS). N Engl J Med. 2020;383(1):35–48.

14.Lipson DA, Barnhart F, Brealey N, et al. Once-Daily Single-Inhaler Triple versus Dual Therapy in Patients with COPD (IMPACT). N Engl J Med. 2018;378(18):1671–1680.

15.Strange C, et al. Prompt initiation of triple therapy following a COPD exacerbation. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2023;18:2245–2256.

16.Medicines and Healthcare products Regulatory Agency (MHRA). MHRA approves world's first low-carbon version of COPD inhaler Trixeo Aerosphere. Press release, 12 May 2025. gov.uk

17.King J, Woodcock A, Anzueto A, Wilkinson AJK, Janson C, Henderson R, Fulmali S, Plank M. Decarbonising respiratory care: The impact of a low‐carbon salbutamol pressurised metered‐dose inhalers. Allergy. 2025;0:1–9. doi:10.1111/all.70141

NO-16174-06-26-RI