Skade på endetarmens lukkemuskel etter fødsel

Ifølge norske tall opplever omkring 2 av 100 fødende skade på lukkemuskelen til endetarmen etter fødselen.  

Hva er skade på endetarmens lukkemuskel?

Skjedeåpningen og endetarmsåpningen ligger like ved hverandre. Et fellesnavn for dette området er perineum. I forbindelse med fødsel kan en rift fra skjedeåpningen og bak til endetarmen (en perinealrift) medføre at lukkemuskelen til endetarmen rives over (anal sfinkterruptur). Det kan medfører sviktende kontroll over endetarmen og lekkasjeproblemer (fekal inkontinens), en tilstand som kan medføre betydelige psykososiale problemer.

Perineale skader inndeles i fire grader avhengig av omfanget av skaden.

Forekomsten av skade på endetarmens lukkemuskel etter vaginal fødsel var i et norsk materiale to prosent. Mer enn to av tre er førstegangsfødende. I medisinsk fødselsregister ble det i 2024 registrert 730 kvinner med skade på lukkemuskelen. 

Det er lagt ned et betydelig arbeid i Norge for å forebygge skader på endetarmsmuskelen hos kvinner som føder. Dette har resultert i at forekomsten er mer enn halvert fra 2005 og til i dag.

Det hevdes at bare en liten del av de kvinnene som får vedvarende plager etter skadet lukkemuskel, kontakter helsetjenesten for dette, og at det derfor foreligger en underrapportering og et skjult problem.

Årsak

Under fødsel kan en skade på lukkemuskelen (sfinkter) oppstå når barnets hode passerer gjennom fødselskanalen og vaginalåpningen. Vevselastisiteten kan være utilstrekkelig og vevet revner. Dybden og omfanget av riften avhenger av hvor raskt vevet strekkes, lokaliseringen og den naturlige vevselastisiteten.

De viktigste risikofaktorer for skade på lukkemuskelen er førstegangsfødende, stort barn (over 4000 g), tidligere skade på lukkemuskelen og instrumentell vaginalforløsning - tang er mer risikabelt enn vakuumuthenting (sugekopp) under ellers like forhold. Andre risikofaktorer er blant annet bakhodefødsel, vanskelig skulderforløsning og stor hodeomkrets.

Skader på lukkemuskelen kan også oppstå uten at det er en synlig rift, og tall fra studier tyder på at opptil en tredel av alle kvinner som føder vaginalt, kan ha slik skjult skade på lukkemuskelen.

Symptomer

Komplikasjonen oppstår oftest hos førstegangsfødende og kan være en tydelig rift bak mot endetarmen. En uoppdaget eller utilstrekkelig behandlet skade på lukkemuskelen til endetarmen under fødsel kan gi følgende symptomer og tegn:

• Lekkasje via endetarmen for luft, flytende avføring, fast avføring, soiling (spor i benklærne)
• Tømningsvansker
• Episoder med brå og sterk trang til avføring
• Smerter ved avføring
• Smerter ved samleie

Flere studier har vist at det ikke er direkte sammenheng mellom påvist grad av sfinkterskade ved fødselen og subjektivt besvær. Opptil en tredel av alle kvinner som føder vaginalt, kan ha svikende lukkemuskel i anus uten synlig sfinkterskade.

Diagnosen

I de fleste tilfeller stilles diagnosen i forbindelse med fødselen, der det foreligger en tydelig rift bak mot endetarmen. Men i noen tilfeller blir ikke diagnosen stilt før kvinnen søker lege for symptomer på skadet lukkemuskel, som angitt ovenfor.

Når det foreligger en tydelig skade under fødselen, er det avgjørende at skaden blir skikkelig reparert der og da. For å få gjort en grundig undersøkelse og reparasjon av lukkemuskelen, krever det vanligvis generell narkose eller regional bedøvelse.

I de tilfeller at diagnosen mistenkes en god stund etter fødselen, kan det være nødvendig å gjøre bildediagnostisk undersøkelse av endetarmen. Denne undersøkelsen kan vise eventuell skade på muskelen.

Behandling

Når det foreligger skade på lukkemuskelen, er det avgjørende at skaden blir reparert korrekt. Det innebærer at legen foretar en grundig undersøkelse for å klargjøre omfanget av skaden. Deretter gjøres en trinnvis reparasjon av skaden ved å sy sammen de skadete delene. Ved større skader (grad tre og fire) må operasjonen utføres på en operasjonsstue og eventuelt i narkose.

De første 14 dagene etter operasjonen anbefales Laktulose for å sikre myk avføring og for å unngå et sterkt press mot lukkemuskelen ved toalettbesøk. Noe som innebærer risiko for at det kan revne på nytt. I tillegg får du et kombinert smertestillende og betennelsesdempende middel (NSAID). Alle bør henvises til bekkenbunnstrening hos fysioterapeut for å kunne bedre mulighet for kontinens. I tillegg bør alle få informasjonsskriv om skaden og videre oppfølging.

Alle kvinner som har gjennomgått en perinealrift grad tre eller fire (skade av perineum som involverer endetarmsmuskulatur), bør tilbys en kontroll etter seks til tolv måneder hos gynekolog ved fødeavdelingen. Hvis kvinnen har symptomer på svekket anal lukkemuskel, bør hun utredes videre med ultralyd, eventuelt at hun henvises direkte til kirurg med ekspertise på slike inngrep. Dersom det oppstår problemer med lekkasje av avføring før den planlagte kontrollen på sykehuset, er det viktig å si ifra til fastlegen/gynekolog om dette. 

Alle, uavhengig av skade, bør oppfordres til å ta kontakt med lege ved symptomer på analinkontinens. 

Forebyggende behandling

Det er en viktig oppgave for fødselhjelperne ved enhver fødsel å forhindre at det oppstår skade på lukkemuskelen. Det innebærer nøye overvåkning og støttende tiltak under fødselen:

• Hindre at fosterhodet "skjærer ut" av skjedeåpningen for hurtig
• Om nødvendig: Moren instrueres i å "holde igjen" under trykkrier
• Huden mellom skjedeåpningen og endetarmsåpningen, perineum må støttes effektivt
• Ved behov for assistert fødsel via skjeden vil legen foretrekke å bruke sug (vakuumekstraksjon) fremfor tang
• Å klippe opp skjedeåpningen, dvs. anlegge episiotomi, benyttes kun når dette kan redusere risiko for alvorlig perinealrift og når man ønsker å hente barnet raskt ut på grunn av truende fosterdød

Ved en eventuell ny fødsel foreligger en noe økt risiko for ny skade av endetarmsmuskelen, sammenlignet med førstegangsfødende uten tidligere skade. Samtidig vil flere andre risikofaktorer, som for eksempel bruk av tang eller vakuum, ofte være betydelig lavere. Valg av fødemåte ved en senere fødsel avhenger av eventuelle plager, funn ved undersøkelse og en vurdering av risikofaktorer for gjentakelse. Endelig forløsningsmetode bestemmes i samarbeid med fødselslege, enten ved etterkontrollen eller på et senere tidspunkt.

Prognose

Med riktig behandling utført umiddelbart etter fødselen er prognosen god. De fleste får små eller ingen problemer. Ved utilfredsstillende behandling eller ved skade som ikke blir oppdaget ved fødselen, vil en betydelig andel av kvinnene få kroniske plager som følge av svekket lukkemuskel - særlig i form av vansker med å holde på luft. Siden aldring kan svekke lukkemuskel-funksjonen ytterligere, kan disse kvinnene tenkes å få et større problem med tiden.