Listeriose

Definisjon

• Listeriose er en næringsmiddelbåren zoonose forårsaket av Listeria monocytogenes
• Listeriose er en sjelden men alvorlig bakterieinfeksjon som hovedsakelig rammer personer med nedsatt immunforsvar, samt gravide og deres fostre
• De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder Listeria, uten å bli syke¹

Kliniske hovedformer

• Bakteriemi med eller uten sepsis
• Meningitt
• Infeksjon i svangerskapet
• Granulomatosis infantisepticum - spredte abscesser i ulike organ hos nyfødte
• Fokale infeksjoner

Forekomst

• Stabil insidens i Norge siste 10 år med 20-40 meldte tilfeller årlig¹
  • I 2024 ble det meldt 30 tilfeller
    • 25 av disse var over 50 år
    • 24 var smittet i Norge, 4 i utlandet og 2 ukjent smittested
  • Sannsynligvis er det betydelige mørketall²
    • Svangerskapsrelaterte tilfeller
      • 0-2 smittet per år³ -  årlig insidens er 17 ganger høyere hos gravide⁴
  • De fleste smittes i Norge (> 80%), hovedsakelig fordi personer som er mottagelige for listeriose reiser lite utenlands⁵
• I EU/EØS-området observeres det en økende tendens i antall meldte tilfeller av listeriose
  • Årsaken er ukjent, men en aldrende befolkning og en økning i aldersrelaterte sykdommer øker risikoen for sykdommen⁶
• Sporadiske (enkeltstående) tilfeller er vanligst, men det har forekommet små utbrudd
  • Sist utbrudd i Norge  (7 personer) var i 2023, og knyttet til røkt laks³
• Årlig insidens er 17 ganger høyere hos gravide⁴
• I avføringen fra av asymptomatiske mennesker er listeria er påvist hos 2.1%⁷

Utbrudd i Norge³

• I 2007: 21 tilfeller hos pasienter ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet, smittekilden var mykost fra gårdsmeieri
  • 5 pasienter døde i dette utbruddet
• 2018: 13 tilfeller (én i Sverige)  hvor smittekilden var rakfisk
• 2022: 5 tilfeller hvor smittekilden var ukjent
• 2022: 3 tilfeller hvor smittekilden var røkelaks fra en enkelt produsent
• 2023: 7 tilfeller hvor smittekilden var røkelaks fra en enkelt produsent

Etiologi og patogenese

• Listeria monocytogenes⁶
  • Er svært vanlig og forekommer hos mange dyrearter og også i miljøet, blant annet i jord, planterester, dyrefôr, vann og avløpsvann
  • Sykdommen kan ramme alle varmblodige dyr og kan forårsake encefalitt og abort hos dyrene
  • Bakterien kan formere seg i og smitte over til andre næringsmidler ved kjøleskaptemperatur
• Smittemåte¹
  • Vehikkelsmitte gjennom inntak av kontaminert næringsmiddel
  • Gravide kan overføre smitten til sine fostre eller nyfødte via placenta eller i fødselskanalen
  • Smitte kan også forekomme direkte fra infiserte dyr,  f.eks. under lamming
• Smittekilde er oftest kontaminert mat, men lite smitte i norske råvarer. Utsatte råvarer omfatter særlig:¹
  • Bearbeidede matvarer med lang holdbarhet som spises uten varmebehandling
    • Rakfisk
    • Røkt fisk 
    • Upasteurisert melk og ost laget av slike produkter
    • Næringsmidler forurenset under produksjon (f.eks. oppskåret kjøttpålegg)
  • Kan også smitte direkte fra syke dyr
• Sporadiske utbrudd er vanligst
• Patogenisitet⁶
  • De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder listeriabakterien uten å bli syke
  • Personer med nedsatt immunforsvar kan utvikle alvorlig sykdom
  • Det er ukjent hvorfor denne opportunistiske mikroben en sjelden gang fører til livstruende infeksjoner - også hos ellers tilsynelatende helt friske personer

Listeria monocytogenes⁸

• Listeria monocytogenes
  • Grampositiv stavbakterie
  • Motil og fakultativ intracellulær
  • 13 ulike serotyper er identifisert
• Smittedosen er høy, slik at det vanligvis kreves at bakterien formeres i et næringsmiddel, noe som for Listeria kan skje under kjølelagring
• Utbredelse
  • Bakterien er vidt utbredt i naturen og finnes hos et stort antall dyrearter
• Mikroben er en intracellulær parasitt og bekjempelse av bakterien krever inntakt cellemediert immunitet

Disponerte grupper

• Høy alder
• Gravide
• Nyfødte
• Sykdommer eller tilstander med svekket cellulær immunitet
  • F.eks. kreftsykdom eller aids
• Immunsupprimert pasienter
  • Organtransplanterte, kreftsykdommer, bindevevssykdommer
• Alkoholisme
• Diabetes mellitus
• I ca. 1/3 av tilfellene finner en ingen sikker disponerende årsak ⁹

Kontaminerte næringsmidler

• Generelt er det lite L. monocytogenes i norske råvarer, men enkelte bearbeidede matvarer med lang holdbarhetstid, og som spises uten videre varmebehandling, er mulige risikoprodukter⁶
  • Utsatte produkter
    • Rakfisk
    • Røkt fisk 
    • Upasteurisert melk og ost laget av slike produkter
    • Næringsmidler forurenset under produksjon (f.eks. oppskåret kjøttpålegg)
• Mikroben kan vokse ved 4° C. Korrekt oppbevaring av fødemidler i kjøleskap er ingen garanti mot kontaminasjon
• I avføringen fra av asymptomatiske mennesker er listeria er påvist hos 2.1%⁷

ICPC-2

• A78 Infeksjonssykdom IKA

ICD-10

• A32 Listeriose
  • A32.0 Hudlisteriose
  • A32.1 Meningitt og meningoencefalitt som skyldes Listeria
  • A32.7 Listeriasepsis
  • A32.8 Annen spesifisert listeriose
  • A32.9 Uspesifisert listeriose
• P37.2 Listeriose (disseminert) hos nyfødt

Diagnostiske kriterier

• Påvisning av bakterien i blodkultur, spinalvæske, fostervann hos pasienter med symptomer
• Listeriaserologi eller analyse av avføringsprøver gjøres ikke fordi det ikke har diagnostisk verdi

Differensialdiagnoser

• Virale encefalitter
• Tromboembolisk sykdom
• Vaskulitter
• Multippel sklerose
• Andre infeksjoner som herpes, borreliose, syfilis, tuberkulose, mykoplasmainfeksjon

Sykehistorie

• Inkubasjonstid
  • Vanligvis fra noen dager til tre uker, men i sjeldne tilfeller opp til tre måneder
  • Fosteret smittes vanligvis noen dager etter den gravide ved intrauterin smitteoverføring
• Sykdomsbilde
  • Infeksjon er vanligvis asymptomatisk eller gir et influensaliknende sykdomsbilde
  • Hos risikogrupper (fostre, nyfødte,eldre og personer med nedsatt immunforsvar) kan smitten gi alvorlig sykdom, vanligst meningitt og sepsis
• Gradvis utvikling av allmennsymptomer
  • Feber med eller uten andre symptomer
  • Etter hvert meningeale symptomer med forstyrret bevissthet og hodepine
  • Meningittsymptomer likevel fraværende hos ca. 40% ved innleggelse
  • Diaré er svært sjeldent

Listeriose i graviditet og sykdom hos fosteret^{6, 8}

• Listeriose under svangerskap vil for over halvparten av mødrene gi symptomer som feber, hodepine og muskelsmerter i løpet av graviditeten
  • Gravide kan også smitte barnet uten selv å være syk
• Intrauterin infeksjon
  • Kan føre til fosterskade eller -død
  • Økt risiko for spontanabort eller dødfødsel
• Neonatal listeriose
  • Kan, dersom smitten skjer intrauterint, opptre som prematuritet med nedsatt allmentilstand og symptomer på multiorgansvikt
  • Dersom smitten skjer i fødsels-kanalen eller på fødeavdelingen, kommer symptomene etter tre eller flere dager i form av meningitt
  • Ved neonatal infeksjon er det høy letalitet
• Meningitt hos nyfødte
  • Slapp, irritabel, ernæringsvansker, ev. brekninger, fotofobi, svekket bevissthet, kramper

Kliniske funn

• Infeksjon i svangerskapet
  • Mild febril sykdom uten åpenbart primærfokus
  • Aborter tidlig i svangerskapet blir i liten grad undersøkt, og vi vet ikke hvor mange av disse som kan knyttes til listeriose⁶
    • Prognosen for fosteret er dårligere jo tidligere i graviditeten smitten skjer og infeksjonen resulterer ofte i spontanabort eller dødfødsel
• Granulomatosis infantisepticum
  • Neonatal infeksjon ervervet in utero
  • Disseminerte abscesser og granulomer
• Bakteriemi med eller uten sepsis syndrom
  • Nyfødte og immunsupprimerte
  • Febril sykdom uten kjent primærfokus
• Meningitt
  • Meningitt hos barn under 2 måneder
    • Tredje vanligste årsak
  • Meningitt hos voksne
    • Fjerde vanligste årsak
    • Vanligvis immunsupprimerte
• Fokale infeksjoner
  • Sjeldne - adenitt, hjerneabscess, endokarditt, osteomyelitt, artritt

Undersøkelser på sykehus

Generelt

• Symptomene kan være vage og uspesifikke, diagnosen kan være vanskelig
• Sykdommen kan ikke påvises før den eventuelt gir symptomer

Spesielt

• Agenspåvisning ved dyrking fra blod, spinalvæske, fostervann eller annen vanligvis steril lokalisasjon gjøres ved sykdom⁶
  • Påvisning av bakterien ved fecesprøve har ingen hensikt og anbefales ikke (lav sensitivitet og vanskelig å vurdere)
•  Blodprøve
  • Bakteriedyrkning, serologi har ingen diagnostisk verdi⁶
• Spinalpunksjon
  • Rikelig nøytrofile granulocytter
  • Ofte mangler de vanlige infeksjonsparametrene ved en bakteriell infeksjon i sentralnervesystemet

Når henvise

• Innleggelse ved mistanke om listeria-infeksjon 
  • Ingen metode som kan si noe om en gravid kvinne har blitt smittet av listeriose før hun eventuelt utvikler symptomer
• Epidemiologisk mistanke om minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig
  • Overføring av smitte fra dyr eller mennesker, ev.  eksponering for smitteførende faktorer i miljøet
  • Konsum av en matvare der Listeria er påvist
    • Gravide som utvikler feber eller andre symptomer som milde magetarm- eller influensalignende sykdom bør henvises til spesialisthelsetjenesten for testing og behandling
    • Dersom gravide er symptomfri, bør man konferere med spesialist om videre oppfølging
• Dersom gravide har spist risikoprodukter (men uten at listeria er påvist i produktene)
  • Utvikler den gravide feber uten åpenbar årsak bør det utføres undersøkelse av fastlege, og ev. videre henvisning til spesialist for testing og ev. behandling
  • For gravide uten symptom er det ikke behov for testing og oppfølging, men den gravide bør bes ta ny kontakt om slike (særlig feber) oppstår

Behandlingsmål

• Sanere infeksjonen
• Redusere risikoen for nevrologiske sekveler

Generelt om behandlingen

• Sykehusbehandling
• Antibiotikabehandling, langvarig¹⁰
• Behandlingsvarigheten minst 3 uker, ofte 6 uker eller mer

Medikamentell behandling

• Antibiotikabehandling i sykehus

Annen behandling

• Intensivbehandling

Forebyggende behandling

• Aktivt tilsyn av næringsmiddelprodusenter og overvåkning av næringsmidler (Mattilsynet)
  • Fra august 2026 er lovverket strengere (ny EU-forordning)
• Produksjonshygienisk problem
  • Listeria er i hovedsak et produksjonshygienisk problem
  • Kontaminerte råvarer er én av flere mulige kilder for introduksjon av Listeria til bedriftsmiljøet
• Sporing av smittekilder
  • Lang inkubasjonstid gjør det ofte vanskelig å spore opp smittekilden

Tiltak for gravide (og andre risikogrupper)¹

• Alle gravide bør informeres om at listeriose er en alvorlig sykdom som kan smitte gjennom mat og hva de kan gjøre for å unngå å bli smittet⁶
• Gravide, og personer med nedsatt immunforsvar bør ikke innta: 
  • Upasteuriserte melk og mat laget av slik melk
  • Myke modningsoster (camembert, brie, blåmuggost o.l.)
    • Harde oster kan brukes
    • Ost på pizza eller i sauser bør varmes godt 
  • Rakfisk, røkelaks, gravet laks
  • Rå kjøttprodukter (tartar, gravet kjøtt, spekemat)
    • Spis bare varmebehandlet kjøtt
  • Rå spirer kan også inneholde listeria
• Gravide bør utvise forsiktighet med:  
  • Varmebehandlet kjøttpålegg (oppskåret skinke, rull, servelat o.l.)
    • Oppbevar ved 4 grader eller kaldere
    • Holdbarhetstiden for gravide kan regnes som halvparten sammenlignet med friske, og bør ikke overstige 1-2 uker (gir listeria mindre tid til å vokse)
    • Ikke spis produkt der man er i tvil om hvor ferskt produktet er
    • Spis innhold kort tid etter åpning (listeria vokser fort etter åpning)
    • Disse forhåndsreglene gjelder også blandingsprodukter som f.eks. salater eller wraps
  • Varmebehandlede produkter som serveres kalde (kalde karbonader, pølser, salatkjøtt, fiskekaker o.l.): 
    • Oppbevares ved 4 grader eller kaldere
    • Ikke mer enn to dager i kjøleskap
• Gravide kvinner bør ikke delta i fødselshjelp eller ved aborter hos småfe
• Gravide kvinner bør varmebehandle
  • Visse importerte bær, grønnsaker og urter, f.eks. frosne bær, rå sukkererter, rå minimais, rå asparges og friske krydderurter
• Sushi og sashimi
  • Har kort holdbarhet, og forutsatt gode hygieniske forhold og korrekt lagring (4 grader eller kaldere) f er risikoen for smitte fra sushi liten. Sashimi er mer utsatt (edikk i ris bremser veksten av listeria)

Forløp

• Tidlig antibiotikabehandling er avgjørende for overlevelse uten sekvele
• Smitte ved fødsel
  • Ved tidlig sykdom fødes barnet ofte for tidlig og med tegn på alvorlig sykdom som sepsis og pustevansker, ev. utvikles symptomene opptil 48 timer etter fødsel
  • Ved sen sykdom (f.eks. smitte ved passasje gjennom fødselskanalen) kan sykdommen vise seg fra fem dager til flere uker etter fødsel. Barnet utvikler tegn til hjernehinnebetennelse og sepsis

Komplikasjoner

• CNS-skader etter meningitt
  • En stor andel av de som overlever får kroniske nevrologiske komplikasjoner som forsinket mental utvikling og blindhet
• Hjernestammeinfeksjon
  • 100% dødelighet uten behandling, 30% dødelighet ved adekvat behandling ²
  • Halvparten med adekvat behandling vil få nevrologiske sekveler
• Økt kreftrisiko de første 5 årene etter CNS-infeksjon¹¹

Prognose

• Hos nyfødte er dødligheten 20%⁶
  • Om abort og dødfødsel inkluderes øker den totale mortaliteten til over 50%
  • Infeksjonen kan behandles med antibiotia, men dødligheten vil fortsatt være 10%
• Infeksjon i svangerskapet
  
  • Prognosen for fosteret er dårligere jo tidligere i graviditeten smitten skjer og infeksjonen resulterer ofte i spontanabort eller dødfødsel
  • Kan gå over uten spesifikk terapi, men kan også føre til alvorlig fosterinfeksjon
• Granulomatosis infantisepticum
  • Høy mortalitet
• Meningitt og sepsis
  • Høy mortalitet

Meldeplikt

• Meldingsplikt til MSIS gruppa A
  • Meldingskriterier - se Smittevernhåndboka
• Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet, og ev, andre instanser
  • ved utbrudd
  • ved mistanke om overføring med næringsmidler
  • ved smitte fra dyr