Listeriose

Definisjon

• Listeriose er en næringsmiddelbåren zoonose forårsaket av Listeria monocytogenes
• Listeriose er en sjelden men alvorlig bakterieinfeksjon som hovedsakelig rammer personer med nedsatt immunforsvar, samt gravide og deres fostre
• De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder Listeria, uten å bli syke¹

Kliniske hovedformer

• Bakteriemi med eller uten sepsis
• Meningitt
• Infeksjon i svangerskapet
• Granulomatosis infantisepticum - spredte abscesser i ulike organ hos nyfødte
• Fokale infeksjoner

Forekomst

• Stabil insidens i Norge siste 10 år med 10-30 meldte tilfeller årlig
  • I 2020 ble det meldt 37 tilfeller, i 2021 20 tilfeller (covid-effekt?) og i 2023 39 tilfeller¹
  • Sannsynligvis er det betydelige mørketall²
    • Antall gravide med smitte
      • 0-2 smittet per år - sykdommen er 18 ganger mer vanlig hos gravide enn ikke-gravide
  • De fleste smittes i Norge (> 80%), hovedsakelig fordi personer som er mottagelige for listeriose reiser lite utenlands³
• I EU/EØS-området observeres det en økende tendens i antall meldte tilfeller av listeriose, men årsaken til dette er ukjent¹
• Sporadiske (enkeltstående) tilfeller er vanligst, men det har forekommet små utbrudd
• Årlig insidens av infeksjon i industrialiserte land er under én per 100.000, men den er tre ganger høyere hos personer over 70 år og hele 17 ganger høyere hos gravide
• Listeriameningitt utgjør ca. 5% av alle meningitter hos neonatale (1-4 uker)

Utbrudd i Norge

• I 1992: 8 tilfeller i Trondheim, smittekilde var varmebehandlet kjøttpålegg
• I 2005: 3 tilfeller hos pasienter ved Ålesund sykehus, sannsynlig smitte fra kjøttpålegg
• I 2007: 21 tilfeller hos pasienter ved Rikshospitalet-Radiumhospitalet, smittekilden var mykost fra gårdsmeieri
  • 5 pasienter døde i dette utbruddet
• 2013: 3 tilfeller hvor smittekilden var vakumpakket rakfisk
• 2022: 5 tilfeller hvor smittekilden var røkelaks fra en enkelt produsent
• 2023: 7 tilfeller hvor smittekilden var røkelaks fra en enkelt produsent

Etiologi og patogenese

• Listeria monocytogenes¹
  • Er svært vanlig og forekommer hos mange dyrearter og også i miljøet, blant annet i jord, planterester, dyrefôr, vann og avløpsvann
  • Sykdommen kan ramme alle varmblodige dyr og kan forårsake encefalitt og abort hos dyrene
  • Bakterien kan formere seg i næringsmidler ved kjøleskaptemperatur. Bakterien kan også smitte over til andre næringsmidler i kjøleskap
• Smittemåte
  • Vehikkelsmitte gjennom inntak av kontaminert næringsmiddel
  • Fostre eller nyfødte smitte via placenta eller i fødselskanalen
  • Smitte kan også forekomme direkte fra infiserte dyr
• Smittekilde er oftest kontaminert mat:
  • Spesielt upasteuriserte meieriprodukter, myke oster
  • Kjøttpålegg
  • Grønnsaker
  • Bearbeida fiskeprodukter
  • Kan også smitte direkte fra syke dyr
• Sporadiske utbrudd er vanligst
• Patogenisitet¹
  • Det er ukjent hvorfor denne opportunistiske mikroben en sjelden gang fører til livstruende infeksjoner - også hos ellers tilsynelatende helt friske personer
  • De fleste mennesker inntar av og til matvarer som inneholder listeriabakterien uten å bli syke
  • Personer med nedsatt immunforsvar kan utvikle alvorlig sykdom

Listeria monocytogenes⁴

• Listeria monocytogenes
  • Grampositiv stavbakterie
  • Motil og fakultativ intracellulær
  • 13 ulike serotyper er identifisert
• Smittedosen er høy, slik at det vanligvis kreves at bakterien formeres i et næringsmiddel, noe som for Listeria kan skje under kjølelagring
• Utbredelse
  • Bakterien er vidt utbredt i naturen og finnes hos et stort antall dyrearter
• Mikroben er en intracellulær parasitt og bekjempelse av bakterien krever inntakt cellemediert immunitet

Disponerte grupper

• Høy alder
• Gravide
• Nyfødte
• Sykdommer eller tilstander med svekket cellulær immunitet
  • F.eks. kreftsykdom eller aids
• Immunsupprimert pasienter
  • Organtransplanterte, kreftsykdommer, bindevevssykdommer
• Alkoholisme
• Diabetes mellitus
• I ca. 1/3 av tilfellene finner en ingen sikker disponerende årsak ⁵

Kontaminerte næringsmidler

• Generelt er det lite L. monocytogenes i norske råvarer, men enkelte bearbeidede matvarer med lang holdbarhetstid, og som spises uten videre varmebehandling, er mulige risikoprodukter¹
  • Slike matvarer er oppskåret, kokt kjøttpålegg (skinke, rull, servelat etc.), rått kjøtt (gravet kjøtt, tartar og speket kjøtt som spekepølse, morrpølse etc.), gravlaks, røkelaks, rakfisk og meieriprodukter laget av upasteurisert melk
  • Det er også en økt risiko for at myke modningsoster kan innholde listeriabakterier, selv om de ikke er laget av upasteurisert melk
• Bakterien kan kontaminere de fleste næringsmidler, hyppigst upasteuriserte meieriprodukter og grønnsaker⁶
  • Isolert fra meieriprodukter i frekvenser fra 15-70%
• Mikroben kan vokse ved 4° C. Korrekt oppbevaring av fødemidler i kjøleskap er ingen garanti mot kontaminasjon
• Bakterien finnes sporadisk i tarmfloraen hos inntil 5% av friske mennesker
  • Bærertiden varer sjelden utover 2-4 uker

ICPC-2

• A78 Infeksjonssykdom IKA

ICD-10

• A32 Listeriose
  • A32.0 Hudlisteriose
  • A32.1 Meningitt og meningoencefalitt som skyldes Listeria
  • A32.7 Listeriasepsis
  • A32.8 Annen spesifisert listeriose
  • A32.9 Uspesifisert listeriose
• P37.2 Listeriose (disseminert) hos nyfødt

Diagnostiske kriterier

• Påvisning av bakterien i blodkultur, spinalvæske, fostervann hos pasienter med symptomer
• Listeriaserologi eller analyse av avføringsprøver gjøres ikke fordi det ikke har diagnostisk verdi

Differensialdiagnoser

• Virale encefalitter
• Tromboembolisk sykdom
• Vaskulitter
• Multippel sklerose
• Andre infeksjoner som herpes, borreliose, syfilis, tuberkulose, mykoplasmainfeksjon

Sykehistorie

• Inkubasjonstid
  • Vanligvis fra noen dager til tre uker, men i sjeldne tilfeller opp til tre måneder
  • Fosteret smittes vanligvis noen dager etter den gravide ved intrauterin smitteoverføring
• Sykdomsbilde
  • Infeksjon er vanligvis asymptomatisk eller gir et influensaliknende sykdomsbilde
  • Hos risikogrupper kan smitten gi alvorlig sykdom, vanligst meningitt og sepsis
• Gradvis utvikling av allmennsymptomer
  • Feber med eller uten andre symptomer
  • Etter hvert meningeale symptomer med forstyrret bevissthet og hodepine
  • Meningittsymptomer likevel fraværende hos ca. 40% ved innleggelse
  • Diaré er svært sjeldent

Listeriose i graviditet og sykdom hos fosteret^{1, 4}

• Listeriose under svangerskap gir som regel et mildt sykdomsforløp hos moren med ukarakteristiske symptomer som feber, slapphet, myalgier, ev. mageplager
  • Gravide kan også smitte barnet uten selv å være syk
• Intrauterin infeksjon
  • Kan føre til fosterskade eller -død
  • Økt risiko for spontanabort eller dødfødsel
• Neonatal listeriose
  • Kan, dersom smitten skjer intrauterint, opptre som prematuritet med nedsatt allmentilstand og symptomer på multiorgansvikt
  • Dersom smitten skjer i fødsels-kanalen eller på fødeavdelingen, kommer symptomene etter tre eller flere dager i form av meningitt
  • Ved neonatal infeksjon er det høy letalitet
• Meningitt hos nyfødte
  • Slapp, irritabel, ernæringsvansker, ev. brekninger, fotofobi, svekket bevissthet, kramper

Kliniske funn

• Infeksjon i svangerskapet
  • Mild febril sykdom uten åpenbart primærfokus
  • Aborter tidlig i svangerskapet blir i liten grad undersøkt, og vi vet ikke hvor mange av disse som kan knyttes til listeriose¹
    • Prognosen for fosteret er dårligere jo tidligere i graviditeten smitten skjer og infeksjonen resulterer ofte i spontanabort eller dødfødsel
• Granulomatosis infantisepticum
  • Neonatal infeksjon ervervet in utero
  • Disseminerte abscesser og granulomer
• Bakteriemi med eller uten sepsis syndrom
  • Nyfødte og immunsupprimerte
  • Febril sykdom uten kjent primærfokus
• Meningitt
  • Meningitt hos barn under 2 måneder
    • Tredje vanligste årsak
  • Meningitt hos voksne
    • Fjerde vanligste årsak
    • Vanligvis immunsupprimerte
• Fokale infeksjoner
  • Sjeldne - adenitt, hjerneabscess, endokarditt, osteomyelitt, artritt

Undersøkelser på sykehus

Generelt

• Symptomene kan være vage og uspesifikke, diagnosen kan være vanskelig
• Sykdommen kan ikke påvises før den eventuelt gir symptomer

Spesielt

• Agenspåvisning ved dyrking fra blod, spinalvæske, fostervann eller annen vanligvis steril lokalisasjon gjøres ved sykdom¹
• Blodprøve
  • Bakteriedyrkning, serologi har ingen diagnostisk verdi¹
• Spinalpunksjon
  • Rikelig nøytrofile granulocytter
  • Ofte mangler de vanlige infeksjonsparametrene ved en bakteriell infeksjon i sentralnervesystemet

Når henvise

• Innleggelse ved mistanke om listeria-infeksjon (epidemiologisk tilknytning og kliniske kriterier)
  • Epidemiologisk tilknytning om minst ett av følgende forhold ansees sannsynlig
    • Overføring av smitte fra dyr eller mennesker, ev.  eksponering for smitteførende faktorer i miljøet
    • Konsum av en matvare der Listeria er påvist
  • Kliniske kriterier for listeriose hos gravide er minst én av følgende tilstander:
    • abort og spontanabort
    • dødfødsel eller prematur fødsel
    • feber
    • influensaliknende symptomer
    • dersom kvinnen ikke har symptomer anbefales konferanse med spesialisthelsetjensten
  • Kliniske kriterier for andre former av listeriose er minst én av følgende tilstander:
    • feber
    • meningitt eller meningoencefalitt
    • septikemi
    • lokaliserte infeksjoner som artritt, endokarditt, abscesser
• Gravid som utvikler feber etter å ha spist risikomat (som ikke er testet for listeria) bør undersøkes, og ev. henvises spesialist

Behandlingsmål

• Sanere infeksjonen
• Redusere risikoen for nevrologiske sekveler

Generelt om behandlingen

• Sykehusbehandling
• Antibiotikabehandling, langvarig⁷
• Behandlingsvarigheten minst 3 uker, ofte 6 uker eller mer

Medikamentell behandling

• Antibiotikabehandling i sykehus

Annen behandling

• Intensivbehandling

Forebyggende behandling

• Aktivt tilsyn av næringsmiddelprodusenter og overvåkning av næringsmidler (Mattilsynet)
• Lang inkubasjonstid gjør det ofte vanskelig å spore opp smittekilden
• Produksjonshygienisk problem
  • Listeria er i hovedsak et produksjonshygienisk problem
  • Kontaminerte råvarer er én av flere mulige kilder for introduksjon av Listeria til bedriftsmiljøet

Tiltak for risikogrupper

• Alle gravide bør informeres om at listeriose er en alvorlig sykdom som kan smitte gjennom mat og hva de kan gjøre for å unngå å bli smittet¹
• Gravide, og personer med nedsatt immunforsvar bør ikke innta: 
  • Upasteuriserte melk og mat laget av slik melk
  • Myke modningsoster (camembert, brie, blåmuggost o.l.)
    • Harde oster kan brukes
    • Ost på pizza eller i sauser bør varmes godt 
  • Rakfisk, røkelaks, gravet laks
  • Rå kjøttprodukter (tartar, gravet kjøtt, spekemat)
    • Spis bare varmebehandlet kjøtt
  • Rå spirer kan også inneholde listeria
• Gravide bør utvise forsiktighet med:  
  • Varmebehandlet kjøttpålegg (oppskåret skinke, rull, servelat o.l.)
    • Oppbevar ved 4 grader eller kaldere
    • Holdbarhetstiden for gravide kan regnes som halvparten sammenlignet med friske
  • Varmebehandlede produkter som serveres kalde (kalde karbonader, pølser, salatkjøtt, fiskekaker o.l.): 
    • Oppbevares ved 4 grader eller kaldere
    • Ikke mer enn to dager i kjøleskap

Forløp

• Tidlig antibiotikabehandling er avgjørende for overlevelse uten sekvele

Komplikasjoner

• CNS-skader etter meningitt
• Hjernestammeinfeksjon
  • 100% dødelighet uten behandling, 30% dødelighet ved adekvat behandling ²
  • Halvparten med adekvat behandling vil få nevrologiske sekveler
• Økt kreftrisiko de første 5 årene etter CNS-infeksjon⁸

Prognose

• Hos nyfødte er dødligheten opp mot 20%¹
  • Om abort og dødfødsel inkluderes øker den totale mortaliteten til over 50%
• Infeksjon i svangerskapet
  
  • Prognosen for fosteret er dårligere jo tidligere i graviditeten smitten skjer og infeksjonen resulterer ofte i spontanabort eller dødfødsel
  • Kan gå over uten spesifikk terapi, men kan også føre til alvorlig fosterinfeksjon
• Granulomatosis infantisepticum
  • Høy mortalitet
• Meningitt og sepsis
  • Høy mortalitet

Meldeplikt

• Meldingsplikt til MSIS gruppa A
  • Meldingskriterier - se Smittevernveilederen
• Varsling til kommuneoverlege, Folkehelseinstituttet, og ev, andre instanser
  • ved utbrudd
  • ved mistanke om overføring med næringsmidler
  • ved smitte fra dyr