Svangerskapspemfigoid

Definisjon

• Tidligere kalt herpes gestationis
• Autoimmun sykdom med bulløst utslett hos gravide og forbundet med økt risiko for fosteret^1-2
• Tilstanden ble tidligere ansett for å være en variant av dermatitis herpetiformis, men har en annen patofysiologi

Forekomst

• Insidens 1 per 20.000 til 50.000 svangerskap
• Det vil si i 1-2 av 50-60.000 svangerskap, eller 1-2 tilfeller årlig i Norge
• Sykdommen er funnet å debutere i³
  • Første trimester - 18%
  • Andre trimester - 34%
  • Tredje trimester - 34%
  • Post partum - 14%

Etiologi og patogenese

• Patogenesen er ikke fullstendig kartlagt
• Det er genetisk assosiasjon til HLA-DR3 og HLA-DR4 hos mødre, og til HLA-DR2 hos fedre⁴
• Det primære stedet for autoimmunitet synes å være placenta
• Det ses avleiring av C3 i basalmembransonen og subepidermale bullae
  • IgG finnes noe sjeldnere
• Sannsynligvis dannes det antistoffer på autoimmunt grunnlag mot placentalt og eget kutant basalmembranantigen - antistoffer rettet mot hemidesmosomale proteiner, oftest BP180⁵

Disponerende faktorer

• Svangerskap
• Tilstanden er også assosiert med trofoblastsykdommer
• Bruk av østrogen kan fremprovosere nye utbrudd

ICPC-2

• S99 Hud/underhud sykdom IKA

ICD-10

• O26.4 Herpes gestationis

Diagnostiske kriterier

• Typisk klinikk og immunfluorescensundersøkelse

Differensialdiagnoser

• Polymorft svangerskapsutslett
• Urtikaria
• Dermatitis herpetiformis
• Erythema multiforme
• Pemfigus
• Bulløs pemfigoid
• Lichen ruber
• Kontakteksem
• Medikamentelle reaksjoner
• Svangerskapskolestase
• Svangerskapssrelatert atopisk dermatitt
• Pemfigus vulgaris

Sykehistorie

NHI.no

• Sykdommen debuterer først og fremst i andre eller tredje trimester av svangerskapet
• Intens kløe kan forutgå utslettet
• Starter vanligvis som kløende papulourtikarielt utslett på abdomen, rundt navlen, med erytematøse plakk. Kan også starte på ekstremiteter
• Utslettet øker raskt i utbredelse, ofte over uker, til truncus, nates og ekstremiteter. Ansikt, hodebunn og slimhinner er som regel uten forandringer
• Etter hvert blir de erytematøse plakkene mer tydelig bulløse
• Mange (75%) opplever forverring omkring fødsel³, men tilstanden går så spontant tilbake etter uker til måneder
  
• Tilstanden kommer vanligvis tilbake ved senere svangerskap og er ofte verre

Kliniske funn

Svangerskapspemfigoid

• Kan særlig i tidlig fase være vanskelig å skille fra polymorft svangerskapsutslett
• Ofte en periode med kløe og mindre, ikke bulløse elementer, før dannelse av typiske bullae
• Bullae opptrer ofte først periumbilikalt, og det kan forekomme erytematøse papler, plakk, vesikler og store bullae
• Senere affiseres spesielt hofteregion, håndflater og fotsåler, sjelden ansikt og munnslimhinner (20%)

Tilleggsundersøkelser i allmennpraksis

• Hudbiopsi ev.
  • Forekomst av eosinofile granulocytter i subepidermale bullae ved vanlig lysmikroskopi
• Antistofftest⁶
  • Det finnes en antistofftest (BP180 NC16A ELISA) som korrelerer med sykdomsaktiviteten og som er nyttig til å monitorere effekten av behandling
  • Metoden er sensitiv og spesifikk for svangerskapspemfigoid

Andre undersøkelser

• Immunfluorescens viser typisk mønster med nedslag av C3 og eventuelt IgG (30%) i basalmembranregionen
  • Immunfluorescens er negativ ved polymorft svangerskapsutslett
  • Det ses ikke avleiring av IgA som ved dermatitis herpetiformis

Når henvise

• Henvisning hudlege/hudavdeling ved mistanke om svangerskapspemfigoid
• Spesialistoppfølging med føtometri i siste del av svangerskapet

Behandlingsmål

• Dempe sykdomsaktivitet og blemmedannelse, fremme tilheling av blemmer og erosjoner, lindre kløe
• Hindre komplikasjoner hos fosteret

Generelt om behandling

• Behandlingen har ikke blitt evaluert med randomiserte, kontrollerte studier fordi tilstanden er så sjelden
• Behandlingen baserer seg på klinisk erfaring og studier av bulløs pemfigoid⁷

Egenbehandling

• Fete fuktighetskremer kan redusere kløen³

Medikamentell behandling

• Ved lette tilfeller
  • Holdes tilstanden i ro med lokale steroider og antihistaminer
• Ved bulladannelse og mer generalisert sykdom
  • Kan forsøke potente lokale kortikosteroider, men det kan være nødvendig med systemiske steroider
  • Doseringen er 25-75 mg prednisolon per dag, med rask dosereduksjon til 10 mg per dag som vedlikeholdsbehandling
  • Det er ikke vist økt forekomst av misdannelser, men muligens økt risiko for fortidlig fødsel
  • Ofte behov for forbigående doseøkning etter fødsel
  • I alvorlige tilfeller suppleres med azatioprin eller annen immunosuppresjon
• Gruppe IV lokalt steroid (klobetasol, Dermovat^®) er foreslått som kløestillende brukt på urtikarielle elementer⁴
• Sederende antihistamin kan benyttes som kløestillende medisin (Hydroksyzin, Atarax^®)⁴
• Ved mangelfull respons på steroider kan plasmaferese forsøkes³
• Ved sykdomsaktivitet etter fødsel kan andre immunosuppressiva forsøkes³

Forløp

• Vaginal fødsel og amming anbefales³
• Sykdommen er selvbegrensende og tilheler som regel uten arr
• Stor variasjon i sykdomsvarighet, fra uker til år. I en studie av 87 pasienter var median varighet av sykdommen 4 måneder⁸
• Tilstanden går ofte tilbake før fødselen, men hos 75% blusser den opp igjen postpartum
• Ved senere graviditet vil 95% få nytt sykdomsutbrudd, oftest tidligere i svangerskapet enn ved forrige utbrudd⁹ og med kraftigere sykdom³

Komplikasjoner

• Det er ikke påvist komplikasjoner hos mor
• Østrogenholdige prevensjonsmidler fører til nytt utbrudd hos anslagsvis 10-25% av kvinnene og er kontraindisert³
  • Det er sannsynlig at progesteron-holdige prevensjonsmidler kan benyttes⁴
• For fosteret: Økt risiko for prematuritet og lav fødselvekt (small-for-gestational-age, SGA)^{1, 3}
  • I en retrospektiv undersøkelse av 61 kvinner med svangerskapspemfigoid var fødsel preterm hos 34% og SGA ble påvist hos 34%¹⁰
• 5-10% av barna har vesikulobulløse lesjoner på grunn av transplacentær overførsel av antistoffer. Dette helbredes spontant innen seks uker³

Prognose

• Hos de fleste går tilstanden spontant tilbake i løpet av uker til måneder etter fødselen
• Prognosen for fosteret er god¹

Bilder

Plansjer eller tegninger