Nytt fra spesialistene: Intervju med Rune Midgard

- Erfaringsmessig er norske allmennleger godt orientert om multippel sklerose. Det har etter hvert blitt en lav terskel for rask henvisning til spesialist ved mistanke om en begynnende MS-sykdom, sier Rune Midgard.

Han er spesialist i nevrologi og har forsket på MS og jobbet med MS-pasienter i flere tiår. Midgard er overlege ved Nevrologisk avdeling ved Molde sjukehus.

- Spesialisthelsetjenesten har også i økende grad satt inn ressurser på rask utredning siden vi nå sitter med mange ulike terapeutiske muligheter. MS er i dag en sykdom med mange behandlingsalternativer som utløser rask utredning og tidlig behandlingsstart, sier han.

- Tenk muligheten for MS

- Hva er de oftest stilte spørsmålene fra allmennleger?

- Vi får noe oftere spørsmål om det kan være MS hos barn og unge og hos godt voksne med diagnostiske problemstillinger som tidvis kan ligge i ytterkantene av det vi tradisjonelt har regnet som det aldersspennet der personer hyppigst utvikler MS, forteller Midgard.

- Hva gjøres for at diagnosen stilles så tidlig som mulig?

- Basert på registrerte opplysninger i Norsk MS register og biobank ser vi tydelig at tidsintervallet fra sykdomsdebut til diagnose er kortet ned. Ved typisk sykehistorie og klassiske nevrologiske manifestasjoner vil den supplerende diagnostikk med magnettomografi, ryggmargsvæskeundersøkelse og nevrofysiologisk kartlegging av synsbanene kunne sikkerstille diagnosen og utelukke relevante differensialdiagnoser innenfor få uker fra sykdomsdebut.
Det finnes imidlertid fortsatt situasjoner og kliniske bilder som medfører mer krevende diagnostikk og eventuelt også repeterte diagnostiske prosedyrer der det tar atskillig lengre tid å stille en sikker diagnose. MS er fortsatt en relativt sjelden sykdom med en insidens på 1-2 / 1000/ år. Utfordringen i allmennpraksis er antakelig å tenke på muligheten for MS når symptomer og sykdomstegn ikke helt følger typiske mønstre fra lærebøkene, sier han.

Sikker diagnose?

Midgard forteller at de diagnostiske kriteriene ved MS er kontinuerlig oppe til diskusjon og har vært gjennom revisjoner ved flere anledninger, sist i desember 2017. En stor internasjonal faggruppe av erfarne nevrologer publiserte i desember 2017 den siste revisjon av de såkalte McDonalds diagnostiske kriterier.

- Hvor sikker er diagnosen tidlig i forløpet?

- Sammenliknet med det tilsvarende kriteriesettet fra 2010 er forskjellene først og fremst at resultater fra analyser av ryggmargsvæske, symptomgivende lesjoner ved MR-undersøkelse og lesjoner lokalisert i hjernebarken (cortex) har fått selvstendig diagnostisk betydning.
Revisjonen fører til at tid fra debut til diagnose kortes ned, mens kritikere av de nye diagnostiske kriteriene har hevdet at vi i større grad vil overdiagnostisere. Enkelte hevder at dette vil utgjøre så mye som 20 prosent økning av MS-diagnosene basert på studier som har sett på den diagnostiske prosess og sammenliknet eldre og nye kriteriesett.

Midgard forteller at flere komponenter er medvirkende til at vi ser en høyere forekomst av MS de siste årene:
- Terskelen for å ta kontakt med helsevesenet ved milde symptomer og sykdomstegn er lavere. Når mistanken om sykdom i sentralnervesystemet først reises, er veien kort til en fullstendig utredning der mer følsom teknologi (MR og analyser av spinalvæske) tas i bruk og raskt avdekker en diagnose.
Ønsket om tidlig diagnose henger tydelig sammen med muligheter for terapi allerede på et tidlig tidspunkt i sykdomsforløpet. De data vi sitter på i dag tyder på at rask diagnose og iverksetting av tidlig behandling har stor betydning for den langsiktige prognosen.

Han mener større åpenhet og mer kunnskap om MS i befolkningen og blant allmennleger også har en betydning.

- Bedre og lettere tilgjengelig behandling av komplikasjoner inkludert infeksjoner medfører også bedre overlevelse og dermed høyere prevalens, sier han.

Autoimmun sykdom

- Vi oppfatter MS som en autoimmun sykdom der mekanismene bak den autoimmune reaksjon i sentralnervesystemet har forskjellige årsakskomponenter. Den arvelige disposisjon for å bli syk har betydning. De mange disponerende genene som er avdekket, har primært det til felles at de på ulike måter deltar i regulering av immunsystemet, sier Midgard.

- I tillegg kommer de ytre miljømessige faktorer i ordets videste forstand som blant annet omfatter virusinfeksjon (Epstein Barr virus), eksposisjon for UV-lys (vitamin D), røyking og overvekt.
Den autoimmune reaksjonen fører til skade på isolasjonsmaterialet myelin i sentralnervesystemet, en skade vi i dag ser både i hjernens hvite substans, men også i myelinet som finnes i den grå hjernesubstansen.

- MR er en avgjørende diagnostisk metode. Er det nye metoder under utvikling?

- Magnettomografi er av stor betydning i den diagnostiske prosess, men også som et verktøy for å følge sykdommen og effekten av iverksatt behandling underveis. Først og fremst har utviklingen vært å ta i bruk MR-maskiner med sterkere magnetfelt for å kunne framstille et mer detaljert og nøyaktig bilde av de anatomiske og morfologiske forhold i hjernen, sier Midgard, og fortsetter:

- Teknologi som PET og MR-spektroskopi har ikke funnet noen avgjørende plass i klinisk praksis så langt, men forskningsmessig jobbes det med utvikling av nye metoder for å bedre forståelsen av sykdommen og dermed i større grad kunne skreddersy behandling. Det er også en diskusjon omkring bruk av kontrastmidler ved diagnostikk og monitorering av MS. Studier tyder på at kontrast som benyttes kan akkumuleres i hjernevevet og potensielt være til skade. Kontrastbruken er derfor i ferd med å bli mer nøktern samtidig som vi er klar over at bilder forsterket med kontrast gir oss nyttig informasjon om inflammasjon (betennelse) i hjerne og ryggmarg, forteller han.

Ulike former - ulike prognoser

- Vil tidlig diagnose og tidlig behandling bedre prognosene?

- Vi har hatt legemidler mot MS i mer enn 20 år, og fra klinisk synsvinkel har preparatene blitt gradvis mer effektive når det gjelder å bremse/ kontrollere inflammatorisk aktivitet i sentralnervesystemet. Parallelt har risikoprofilen ved MS-legemidlene endret seg, noe som spesielt omfatter risiko for infeksjoner i ulike organsystemer, sier Midgard.

- Den entydige erfaring er imidlertid at tidlig diagnose og rask iverksetting av individtilpasset behandling er til det bedre for pasientene. Langt færre pasienter behandles i dag for akutte MS-attakker, noe som er en naturlig konsekvens av tilgang på mer potente og effektive legemidler. Dette gjelder først og fremst attakkpregede forløpsformer, mens effekt og prognostisk påvirkning i liten grad så langt omfatter progressive sykdomsforløp.

Han forteller at den kliniske virkelig-verden-erfaringen (real world experience – RWE) peker mot en bedre prognose sett i et langt perspektiv ved rask diagnose og tidlig behandling, mens robuste langtidsoppfulgte studier som dokumenterer mindre grad av uførhetsutvikling og bedre overlevelse, foreløpig er mangelvare.

- Det finnes ulike kliniske former - har de ulike prognoser?

- Den dominerende forløpsformen kvantitativt sett er attakkpreget sykdom – relapsing-remitting MS (RR-MS) – en forløpsform som basert på naturlige forløpsstudier før legemidlene kom på markedet, har hatt best prognose. Primær progressiv MS (PP-MS) har gjennomgående dårligere prognose. Denne forløpsformen opptrer ofte ved noe høyere alder og noe hyppigere hos menn. Utviklingen av uførhet går raskere uten klare innskutte attakker. De tilgjengelige legemidler er alle registrert til bruk ved RR-MS, mens vi så langt ikke har tilgang til preparater som har god effekt ved progressiv sykdom.

Nye medikamenter

- Det er et stort arsenal av legemidler som brukes ved MS, det krever kompetanse å velge riktig. Hvordan er behandlingen av MS organisert - i regionene og i landet?

- MS er en nevrologisk sykdom og ansvaret for behandling ligger hos nevrologer ved landets nevrologiske avdelinger samt også hos enkelte privatpraktiserende nevrologer. Samtlige selvadministrerte legemidler (injeksjoner og tabletter) foreskrives av nevrologer og utgiftene dekkes av helseforetakene via såkalte helseforetaksresepter (H-resepter). Pasientene betaler ingen egenandel for medisin. Legemidler i infusjonsform administreres av nevrologiske avdelinger og utgiftene dekkes i sin helhet av behandlende avdeling, sier Midgard.

Han forteller at Sykehusinnkjøp - Divisjon legemidler innhenter tilbud på alle legemidler som anvendes i helseforetakene en gang årlig i en anbudskonkurranse. De administrerende direktører i de regionale helseforetakene gir pålegg om hvordan legemidlene skal benyttes basert på de tilbud som kommer inn. Anbefalingene om bruk gjelder primært ved oppstart av behandling eller der det av medisinske grunner er behov for omlegging av terapi.

- Den enkelte nevrolog kan i tillegg benytte det legemiddel som anses best egnet basert på individuell vurdering og spesifikk begrunnelse nedfelt i pasientens journal.
Anbudskonkurranse for MS-legemidler har vært praktisert i 10 år. Vi ser imidlertid fortsatt regionale forskjeller i behandlingspraksis som i stor grad skyldes ulik erfaring og forskjellige preferanser ved landets nevrologiske avdelinger, forteller han.

- Kan du si noe om nye medikamenter og deres innvirkning på prognosen?

- Nyere medikamenter er mer potente enn de første som kom på markedet midt på 90-tallet. På lengre sikt må vi anta at dette vil virke prognostisk gunstig. Et sentralnervesystem som via medikamentell behandling kan holdes fritt for inflammasjon vil medføre reduksjon av sykdomsmanifestasjoner og dermed ha bedre framtidsutsikter så sant vi samtidig kan unngå bivirkninger og komplikasjoner av alvorlig natur.
Sammenliknet med perioden før legemidlene kom på markedet ser vi klinisk sett lavere sykdomsaktivitet målt så vel ved attakkrate som ved fravær av nye billedframstilte lesjoner i sentralnervesystemet under behandling. Bedre livskvalitet kan også måles, men vi er fortsatt ikke i posisjon til å kurere sykdommen, forteller Midgard.

Beinmargstransplantasjon

- Hva er status når det gjelder beinmargstransplantasjon?

- Haukeland universitetssykehus driver i dag en randomisert klinisk studie – den såkalte RAM-MS – i et samarbeid med norske, svenske og danske kolleger. Her sammenliknes behandlingseffekten av hematopoietisk beinmargstransplantasjon med autolog stamcellestøtte (aHSCT) med legemidlet alemtuzumab (Lemtrada) med tanke å finne ut om den ene intervensjonen er mer effektiv enn den andre, sier Midgard.

- Pasienter er under inklusjon i studien som er den første som direkte vil kunne sammenlikne effekt, risikoprofil og bivirkninger ved to potente behandlingstiltak. Ved særlig aggressiv sykdom vil aHSCT også kunne tilbys utenfor studiesammenheng etter individuell vurdering, forteller han.

I samarbeidsstudien som er utført i Uppsala, Chicago, Sheffield og Sao Paolo er aHSCT sammenliknet med ulike og mindre potente MS-legemidler.

- Studien er kun rapportert ved en internasjonal kongress så langt. Behandling med aHSCT synes klart mer effektiv enn de legemidler som er benyttet til sammenlikning, men så langt foreligger ingen publisert rapport fra studien.

- Er det andre nyheter du vil trekke fram?

- Norsk MS register og biobank er ikke egentlig en nyhet, men registeret og biobanken er viktige kilder til ny kunnskap, kunnskap som blir enda mer pålitelig og robust jo mer komplett vi registrerer sykdom og behandling. Høy dekningsgrad er viktig for å kunne si noe om forekomst, behandlingsfrekvens og prognose i det virkelige liv utenfor studiesammenheng. Oppfølging av sykdomsutvikling og uføregrad sett i et lengre tidsperspektiv synes særlig viktig for å dokumentere effekt av de mange ulike behandlingstiltak som er tilgjengelige. Dette gjelder også ved behandling pasienter selv søker utenlands (aHSCT) - samt det vi i Norge tilbyr av behandling utenfor behandlingsindikasjon, den såkalte «off label» bruk (rituximab), avslutter Midgard.