Antitrombotisk terapi i forebyggingen av iskemisk hjerneslag

Iskemisk hjerneslag er en ledende årsak til morbiditet og mortalitet over hele verden. Iskemisk hjerneslag kan klassifiseres i fem etiologiske kategorier¹:

• Kardioembolisk
• Kryptogent - ukjent årsak
• Aterosklerose i en stor arterie
• Småkarsykdom
• Hjerneslag som skyldes annen bestemt etiologi

Antitrombotisk behandling er avgjørende for behandling og forebygging av iskemisk hjerneslag. Utfordringen er økt blødningsrisiko. Personalisert medisin innebærer å skreddersy den antitrombotiske behandlingen i henhold til den individuelle risikoprofilen og den spesifikke etiologien til hjerneslaget.

I en "state of the art" artikkel i Journal of the American College of Cardiology² oppsummeres dagens kunnskap om hvilken antitrombotisk terapi som bør velges for de ulike undertypene av iskemiske hjerneslag.

• Hos pasienter med risiko for kardioembolisk hjerneslag (f.eks. atrieflimmer) er langtids antikoagulasjon indisert for primær og sekundær forebygging. Direkte hemmere av aktivert faktor II eller aktivert faktor X DOAK) foretrekkes fremfor vitamin K-antagonister i de fleste tilfeller.
• Kryptogene hjerneslag der årsaken er ukjent til tross for omfattende diagnostisk evaluering, består av emboliske slag av ubestemt kilde i omtrent 50 prosent. Her er acetylsalisylsyre (ASA) monoterapi det anbefalte regimet for sekundær forebygging.
• Etter et slag fra aterosklerose i en stor arterie er ASA monoterapi indisert for både tidlig og langsiktig forebygging, mens tillegg av en P2Y12-hemmer som klopidogrel i sammenheng med dobbel blodplatehemming kan være fordelaktig over en begrenset tidsperiode (f.eks. opptil 3 måneder), spesielt de første 21 dagene etter symptomdebut.
• Blodplatehemmere anbefales vanligvis også for sekundær forebygging av hjerneslag på grunn av småkarsykdom. Her trekkes cilostazol (ikke registrert i Norge) som lovende fordi det foruten platehemming også har vasodilaterende effekt.
• Hjerneslag fra annen bestemt etiologi avhenger av underliggende årsak, men monoterapi med enten aspirin eller antikoagulant anbefales vanligvis avhengig av den spesifikke etiologien til hjerneslaget.

I løpet av de neste årene vil nye antitrombotiske terapier, inkludert faktor XI-hemmere, bli undersøkt videre.

Oppsummert krever valg av optimal antitrombotisk terapi for pasienter med iskemisk hjerneslag en nøye vurdering av den underliggende etiologien til hjerneslaget, så vel som spesifikke vurderinger av den individuelle pasientens tilstand, komorbiditeter og preferanser.