Asymptomatisk aortastenose

Det er artikler i JAMA Cardiology som forteller dette^1-2.

I flere tiår ble intervensjon vanligvis utsatt til symptomdebut eller når det forelå åpenbar systolisk dysfunksjon i venstre ventrikkel. Denne strategien reflekterte en rasjonell klinisk balanse: prosedyrerisikoen var betydelig, symptomutviklingen signaliserte klinisk dekompensasjon, og det virket klokt å vente. I dag utfordres dette paradigmet i økende grad^3-6.

Innsetting av transkateter aortaklaffprotese (TAVR) har omformet det terapeutiske landskapet. Moderne intervensjon er tryggere, mindre invasiv og anvendelig for bredere pasientpopulasjoner. Samtidig har fremskritt innen avbildning og biomarkører forbedret vår forståelse av AS-patofysiologi. Alvorlig AS blir ikke lenger sett utelukkende på som en klaffeobstruksjon, men som en progressiv hjertesykdom karakterisert av kronisk trykkoverbelastning, maladaptiv ombygging, fibrose, atriedysfunksjon og synkende hemodynamisk reserve.

Blant pasienter som i utgangspunktet ble ansett som asymptomatiske med alvorlig AS, viste den aktuelle studien at omtrent 15 prosent hadde en unormal belastningstest på tredemølle som avslørte anstrengelsessymptomer, hypotensiv respons eller ventrikulære arytmier². Det er viktig å merke seg at arbeidstestingen ble utført på en trygg måte, uten dødsfall, hjertestans, synkope eller kardioversjon.

Slike tredemølletester har vært oppfattet som risikable, men denne studien viser at gitt at det brukes tilpassede protokoller og adekvat overvåkning under testen, er prosedyren sikker. Pasienter med unormal arbeidstesting viste høyere transvalvulære hastigheter, lav venstre ventrikkels ejeksjonsfraksjon (LVEF), kortere 6-minutters gangtestdistanse og høyere natriuretiske peptidkonsentrasjoner.

Mange eldre voksne tilpasser seg gradvis synkende fysisk toleranse. Fysisk aktivitet avtar gradvis, og begrensninger blir normalisert. Dyspné tilskrives ofte aldring, fedme, lungesykdom, atrieflimmer eller dekondisjonering. Følgelig kan betegnelsen asymptomatisk noen ganger reflektere atferdstilpasning snarere enn bevart fysiologisk reserve.

Oppfatningen har vært at det ideelle operasjonstidspunktet er like før symptomene oppstår, men nyere studier tyder på at tidlig inngrep fører til færre dødsfall, hjerneslag og innleggelser for kardiovaskulære hendelser^6-9. Tallrike registre har dokumentert forsinket henvisning, underdiagnostisering og underbehandling ved alvorlig hjerteklaffsykdom.

Konsekvensene av forsinket behandling er ikke ubetydelige. Progressiv myokardfibrose, forverret diastolisk dysfunksjon, atriemodellering, pulmonal karsykdom og synkende hemodynamisk reserve kan fortsette mens pasientene forblir under overvåking. Når symptomene blir utvetydige, kan reversibiliteten være betydelig redusert^{3, 7}. Å kombinere arbeidstesting med ekkokardiografisk vurdering kan gi betydelig større innsikt i de fysiologiske konsekvensene av AS og fortjener videre undersøkelse.

Forfatteren av lederartikkelen¹ påpeker at moderne beslutningstaking ved alvorlig AS krever integrering av symptomer, treningsfysiologi, myokardavbildning, biomarkører for stress og skade, og longitudinell klinisk oppfølging. Kategorien asymptomatisk alvorlig AS er fortsatt klinisk nyttig, men bare når den tolkes med forsiktighet. Fravær av rapporterte symptomer bør ikke likestilles med fravær av sykdomsprogresjon.

Behandlingen av alvorlig AS er ifølge forfatterne¹ i ferd med å endre seg fra symptomovervåking til risikostratifisering basert på biologi og bildediagnostikk. Anstrengelsestesting er en del av denne overgangen.