Er kreftscreening overvurdert?

De store forhåpningene om at tidlig diagnostisering av kreft gjennom screening forlenger forventet levealder, har blitt stadig mer kontroversielle¹. I en synspunkt artikkel i JAMA Internal Medicine påpeker tre fremstående forskere ved Universitetet i Oslo at kreftscreening er et minefelt med mange interessekonflikter².

Etter mye entusiasme for kreftscreening på 1970- til begynnelsen av 2000-tallet, har usikre gevinster, økende bekymring for overdiagnostisering og erkjennelse av skadene av falske positive screeningtester og byrdene ved diagnostiske og terapeutiske prosedyrer gjort kreftscreening til et polarisert område i moderne medisin³.

Kreftscreeningstester følger to distinkt forskjellige konsepter: tidlig oppdagelse eller forebygging av kreft. Tidlig oppdagelse screeningtester (som mammografi for brystkreft eller PSA-testing for prostatakreft) fungerer ved å oppdage kreft tidlig og dermed redusere antallet som dør av kreft. Ifølge forfatterne har vi de siste årene lært at tidlig oppdagelsesscreening faktisk øker risikoen for kreft. Det skjer en overdiagnostisering. Overdiagnostiserte individer behandles uten gevinst, men påvirkes av alle potensielle skader.

Forebyggende kreftscreening (som koloskopi for tykktarmskreft eller celleprøver for livmorhalskreftscreening) forhindrer kreft ved å muliggjøre fjerning av godartede forløpere før de blir til kreft. Forebyggende screening reduserer både kreftforekomst og kreftspesifikk dødelighet. Tidlig intervensjon forhindrer kreftsykdommen fra å utvikle seg.

En skulle tro at forut for lanseringen av et screeningprogram er det gjort forskning som beviser nytten av programmet - at fordelene oppveier for eventuelle skader og byrder, og at de «redder liv». Men ifølge forfatterne av JAMA-artikkelen er det ofte ikke tilfelle og bruker PSA-screeningen for prostatakreft som et eksempel. På det tidspunktet denne screeningen ble innført, visste man lite om hvor god testen var og gevinstene av radikal behandling. Først flere tiår senere ble det klart at PSA-screening i høy grad førte til overdiagnoser og overbehandling⁴.

JAMA-forfatterne publiserte selv resultatene av en studie som vurderte nytten av kolorektal kreftscreening med koloskopi. Studien viste en reduksjon i insidensen av kolorektalkreft med 20 prosent, men ifølge analysene medførte ikke programmet at færre døde av kolorektalkreft⁵.

I sin JAMA-artikkel påviser forfatterne at det er en rekke interessenter, "stakeholders", som har sterke meninger om kreftscreening og som kjemper for at slike programmer skal implementeres: leger, pasientrepresentanter, kreftforeninger, politikere, ansatte i kreftprogrammene. Stakeholders med ulike motiver for etablering av kreftscreeningprogrammer og der argumentene i liten grad bygger på objektiv, evidensbasert forskning.

Budskapet til forfatterne av JAMA-artikkelen er at kreftscreeningprogrammer før introduksjon må evalueres på samme måte som nye medisiner, vaksiner og invasivt medisinsk utstyr i randomiserte kliniske studier⁶. Hva er validiteten til testen(e), gevinster, skadelige effekter og kostnadseffektivitet⁷? Samtidig er det avgjørende å klargjøre at stakeholders har finansielle og andre interessekonflikter som støtter kreftscreeningen tross manglende bevis på at gevinstene oppveier for risikoene. Forfatterne mener at individer og organisasjoner med kliniske, finansielle eller intellektuelle interesser bør ha en nedtonet rolle i utformingen av slike screeningprogrammer.