Klinisk undersøkelse - quo vadis?

Vi lærte alle i grunnutdanningen viktigheten av den fysiske undersøkelsen av pasienten. Sammen med sykehistorien er den kliniske undersøkelsen av pasienten avgjørende for å stille en korrekt diagnose¹. Det er grunnlaget for å vurdere en pasients helse, diagnostisere tilstander, veilede videre testing og undersøkelser, overvåke helse over tid og fremme et tillitsfullt forhold mellom pasient og lege/terapeut. 

Hver kliniske undersøkelse er skreddersydd til de individuelle symptomene eller bekymringene som pasienten har. Prosessen følger vanligvis en strukturert tilnærming for å sikre en standardisert, objektiv og pålitelig undersøkelse av pasienten. Dessuten, den fysiske undersøkelsen er også et middel der legen har fysisk kontakt med pasienten, demonstrerer sin kunnskap og autoritet, og er et verktøy som styrker pasientens tillit til legen/terapeuten². 

Vi utfører færre kliniske undersøkelser

En rekke studier viser at allmennleger utfører klart færre fysiske undersøkelser av pasienten sammenlignet med tidligere. En norsk studie fra 2025 av pasienter henvist fra primærlegen til spesialisthelsetjenesten med smerter i nakke og rygg, viste at av de 632 vurderte henvisningene inneholdt 524 (83 prosent) sykehistorie med smerteanamnese, 360 (57 prosent) informasjon om klinisk undersøkelse og 573 (91 prosent) informasjon fra MR-undersøkelse³.

En kartleggingsstudie blant allmennleger i Aust-Agder fra 2012 tydeliggjør utviklingen⁴. Studien beskriver hvordan ryggpasienten ble utredet og behandlet av allmennlegen. Av 79 pasienter med akutte ryggplager (< 12 uker) ble 35 (44 prosent) henvist til bildediagnostikk. Denne andelen var i en liknende studie fra samme region 23 prosent i 2001. Av disse ble 23 (29 prosent) henvist til MR-undersøkelse i 2011, ingen i 2001.

Dette er et internasjonalt fenomen og gjelder ikke bare leger. Flere artikler og oversikter viser at fysisk undersøkelse av pasienter blir stadig sjeldnere utført over de siste 2–3 tiårene og med den konsekvens at de kliniske ferdighetene svekkes^5-6. Fravær av den fysiske vurderingen av pasienter er en utfordring i helsetjenesten og tilskrives økt avhengighet av teknologi², tidsbegrensninger⁷, flere administrative oppgaver, økt bruk av videokonsultasjoner, endringer i medisinsk utdanning⁸ og betalingsordninger. Denne nedgangen kan føre til diagnostiske feil, forsinket behandling, unødvendige prosedyrer og økte helsekostnader, samtidig som det påvirker forholdet mellom pasient og lege/terapeut negativt. 

MR erstatter ofte den kliniske undersøkelsen

Særlig er den økte bruken av MR i diagnostikken av muskelskjelettlidelser som erstatning for en adekvat fysisk undersøkelse, bekymringsfull⁹. Dette fordi det er mange tilstander som MR ikke kan avdekke, men der den kliniske undersøkelsen kan gi svaret. Her er noen eksempler:

• Smertetilstander uten strukturell årsak (f.eks. mange muskel- og
  senebetennelser) → MR kan se normal ut selv om pasienten har tydelige
  symptomer.
• Tidlige degenerative forandringer i ledd og brusk → MR kan overse milde
  funn som gir kliniske plager.
• Nevrologiske sykdommer (migrene, epilepsi uten strukturell skade,
  funksjonelle lidelser) → MR kan være helt normal.
• Mindre skader i bløtvev, ligamenter eller små nerveskader kan overses.

Dersom en smertepasient henvises til MR, anbefales det at MR brukes som et tillegg til klinisk undersøkelse, ikke som en erstatning. MR er strukturell bildediagnostikk. Den viser anatomi - skiver, ledd, sener,  bein, bløtvev. Men smerte er en subjektiv opplevelse med både strukturelle, funksjonelle og nevrobiologiske komponenter. Derfor kan MR gi et misvisende inntrykk i flere situasjoner:

• Kan gi falske positive funn. Mange MR-funn finnes også hos friske uten smerter.
• Når smerte har funksjonelle eller biomekaniske årsaker.
• Nevropatisk smerte eller sentral sensitivering. MR viser strukturer, men ikke smerteprosessering i nervesystemet.
• Tidligfase tilstander. Eksempel: belastningsrelaterte senelidelser kan ha smerte før
  strukturelle MR-forandringer oppstår.

Den kliniske undersøkelsen må gjenvinne sin sentrale plass i konsultasjonen

Den fysiske undersøkelsen av pasienten bør tillegges større vekt. Etablering av gode kliniske ferdigheter i grunnutdanningen bør prioriteres. Men også den ferdig utdannede legen/terapeuten trenger jevnlig oppfriskning av de kliniske ferdighetene, noe som dessverre har liten plass i legenes videre- og etterutdanning.