Forebygging av koronar bypass-svikt

CABG gjøres når anatomiske fohold eller utbredelse av koronarsykdom gjør at stenting (PCI) ikke er tilrådelig. Svikt av safenus venegraft (SVG) er en utfordring etter koronar bypass graft (CABG). LDL-kolesterol (LDL-C) er en risikofaktor for aterosklerose, men dets rolle i SVG-svikt er ikke godt etablert. I en studie publisert i The Lancet evaluerte forfatterne om tidlig oppstart av intensiv LDL-C-senking med evolokumab kunne redusere SVG-svikt¹. Studien er også diskutert i en kommentarartikkel i The Lancet².

CABG er den vanligste hjertekirurgiske prosedyren. Den gir langvarig lindring fra angina og kardiovaskulære hendelser samt forbedret livskvalitet hos utvalgte individer med koronararteriesykdom³. Imidlertid er CABG-svikt fortsatt et viktig problem, spesielt for safenøse venetransplantater (SVG), som er de vanligste å bruke. Det er anslått at 10–15 prosent av SVG-er er okkludert 1 år postoperativt; denne andelen øker opptil 25 prosent etter 7 år og til 50 prosent 10 år etter operasjonen^4-5.

Selv om det over tid er gjort tekniske forbedringer av den kirurgiske prosedyren, så kan ikke rollen til postoperativ medisinsk terapi overvurderes. Mekanismene for graftsvikt er forskjellig mellom de tidlige og sene postoperative periodene⁶. I de første årene etter operasjonen er de fleste graftokklusjoner et resultat av iatrogen endotelskade under operasjonen som utløser blodplateaktivering og påfølgende akutt trombose og kronisk myointimal hyperplasi. Etter denne tidlige fasen, skifter nøkkelmekanismen for svikt til aterosklerose. Den aterosklerotiske prosessen i CABG-transplantater skiller seg fra den i originale koronararterier, og er mer diffus, konsentrisk og preget av høyt lipidinnhold, inflammatorisk celleinfiltrasjon og mindre hyppig forkalkning⁷. I SVG-er kan ateroskleroselesjoner utvikle seg raskt, noe som fører til plakkruptur og akutt okklusjon.

Sekundær forebygging i form av lipidsenkning, blodplatehemmende terapi, blodtrykkskontroll og livsstilsendringer – er avgjørende for å beskytte kirurgiske transplantater mot både trombose og aterosklerose. Studier viser at slik sekundær forebygging etter CABG etterleves i lavere grad enn etter perkutane koronare intervensjoner, og etterlevelsen er høy bare i den tidlige postoperative perioden^8-9.

I den randomiserte, placebokontrollerte studien som evaluerte effekten av evolokumab på åpningsgraden av SVG etter CABG, fant forfatterne ingen effekt på SVG-svikt etter 2 år. Etterlevelsen av de sekundærforebyggende tiltakene var høy i både evolukumab- og placebo-gruppen, og det var betydelige reduksjoner i LDL-kolesterol i evolokumab-gruppen.

I kommentarartikkelen² påpekes det at timingen i studien var feil. Intervensjonen med evolukumab foregikk i den perioden da trombose og ikke aterosklerose er den dominerende årsaken til svikt. Aterosklerosens bidrag til graftsvikt er minimal de første årene, men øker eksponentielt over tid, så en mulig gunstig effekt av den testede intervensjonen kan ha blitt undervurdert. En mer langvarig intervensjon som inkluderte den fasen når aterosklerose er blitt den dominerende årsaken til svikten, kunne gitt et mer oppløftende resultat.

I Norge har det de senere årene vært en nedgang i antall CABG-inngrep. I 2008 ble det utført 3474 inngrep, i 2016 var antallet redusert til 1536 og i 2019 ble det foretatt 1117 CABG-inngrep. Det reduserte behovet for kirurgi skyldes først og fremst utviklingen av kateterbehandling av koronarsykdommen, men også endring i koronarsykdommens alvor og utbredelse samt andre medisinske behandlingsmetoder.