Hva er tidsvinduet for intravenøs trombolyse før trombektomi ved akutt iskemisk hjerneslag

I 2015 dokumenterte 5 randomiserte kliniske studier ugjendrivelig fordelen med trombektomi for behandling av akutt iskemisk hjerneslag på grunn av okklusjoner av store kar, og markerte begynnelsen på æraen med endovaskulær trombektomi (EVT) som terapi for cerebral iskemi^1-2.

Vev som allerede er så alvorlig skadet at det foreligger et uopprettelig infarkt, defineres som den iskemiske kjernen, mens iskemisk penumbra refererer til vev som forblir midlertidig levedyktig, men er hypoperfusert under et nivå som tillater elektrisk funksjon av nevroner. Slikt penumbralt vev vil bli et infarkt hvis rettidig reperfusjon ikke oppnås. Disse nøkkelbegrepene gir begrunnelsen for å legge vekt på rettidig reperfusjon - for å redde så mye "vev i fare" som mulig².

Europeiske retningslinjer anbefaler oppstart med intravenøs trombolyse (IVT) før trombektomi til alle egnede pasienter med iskemisk hjerneslag i store kar i fremre del av hjernens sirkulasjon³. Ingen randomisert klinisk studie har imidlertid noen gang påvist en fordel med IVT hos pasienter som er direkte innlagt på et slagsenter der det utføres trombektomi. Enkelte undergrupper av pasienter kan ha nytte av en behandlingsstrategi som kombinerer IVT med trombektomi, mens andre undergrupper kanskje ikke har nytte av eller kan oppleve skade av tidlig IVT^4-5.

Den gunstige effekten av intravenøs trombolyse ved akutt iskemisk hjerneslag avtar med tiden det tar fra sykdommens start. Det er imidlertid ukjent om en liknende tidsavhengighet gjelder for IVT etterfulgt av trombektomi. Formålet med denne metaanalysen publisert i JAMA⁶ var å undersøke om IVT + trombektomi versus trombektomi alene avtar på samme måte med tiden fra symptomstart.

Studien baserte seg på 6 randomiserte studier med totalt 2313 pasienter. Resultatene viste at intravenøs trombolyse pluss trombektomi var signifikant assosiert med en gunstig endring i funksjonelt resultat etter 90 dager sammenlignet med trombektomi alene. Men det gjaldt bare hvis tiden fra symptomdebut til forventet administrering av intravenøs trombolyse var innen 2 timer og 20 minutter. Deretter var det ingen statistisk signifikant sammenheng.

Resultatet indikerer at fordelen med intravenøs trombolyse før trombektomi er tidsavhengig og avtar med jo lengre tid som går fra symptomstart til administrering av den intravenøse trombolysen. 

I samme nummer av JAMA⁷ presenteres også en studie der formålet var å undersøke om den gunstige effekten av endovaskulær trombektomi hos pasienter med store iskemiske slag forårsaket av okklusjon av store kar, varierte med omfanget/volumet av den iskemiske skaden. Resultatet viste at endovaskulær trombektomi bedret det kliniske utfallet for et vidt spekter av infarktvolumer sammenlignet med medisinsk behandling. Dog er store volumer av iskemisk hjernevev en viktig prognostisk faktor når en skal individualisere beslutninger om behandling.

I en kommentar til denne siste studien² fremholdes det at et viktig funn var at en CT-undersøkelse ser ut til å være tilstrekkelig til å avklare om pasienten er egnet for trombektomi eller ikke, basert på volumet av den iskemiske kjernen - men flere studier behøves for å bekrefte dette.