Intranasal ketamin ved refraktær migrene?

Refraktær kronisk migrene defineres som en utilstrekkelig respons på flere vitenskapelig dokumentert effektive forebyggende og akutte medisiner med betydelig innvirkning på funksjonshemming og livskvalitet¹. Ketamin, et dissosiativt anestesimiddel, er potensielt nyttig mot perioperativ smerte, kronisk smerte, depresjon og hodepine².

Flere randomiserte, kontrollerte studier har vist at subanestetiske infusjoner med ketamin lindrer hodepine³. Ulempen med intravenøs behandling med ketamin er at det krever nøye titrering av dosen og monitorering av en smertespesialist, noe som begrenser dets bruk utenfor institusjoner. Intranasalt esketamin er nylig godkjent av FDA i USA for bruk ved behandlingsresistent depresjon, men det er ikke testet mot hodepine eller migrene.

En retrospektiv studie publisert i tidsskriftet Regional Anesthesia & Pain Medicine⁴ har undersøkt den kliniske effekten og toleransen av intranasalt ketamin blant pasienter med refraktær kronisk migrene. Studien var ukontrollert og kan oppfattes som en fase 1- til 2-studie. Pasienter som hadde fått intranasalt ketamin, besvarte spørreskjema og ble intervjuet.

169 pasienter (80 prosent kvinner) med medianalder 44 år ble intervjuet. De rapporterte en median på 15 månedlige "dårlige" hodepinedager og hadde prøvd 4 ulike klasser med forebyggende medisiner. Etter at de startet med intranasalt ketamin, brukte de totalt 6 nasale sprayer per migrenedag, med en median spraybruk på 10 dager per måned. Intranasalt ketamin ble rapportert som "veldig effektiv" hos 49 prosent og livskvaliteten ble ansett som "mye bedre" hos 36 prosent. På tidspunktet for intervjuet brukte 65 prosent fortsatt intranasalt ketamin og 74 prosent rapporterte minst én bivirkning.

Forfatterne skriver i sin oppsummering at i denne deskriptive studien av akuttbehandling av refraktær kronisk migrene reduserte intranasalt ketamin hodepineintensiteten og forbedret livskvaliteten med relativt tolerable bivirkninger. De fleste pasientene fant intranasalt ketamin effektivt og fortsatte å bruke det til tross for disse bivirkningene. Gitt potensialet for overforbruk, bør intranasalt ketamin være forbeholdt de som tydelig har behov for mer effektiv behandling. Godt utformede prospektive placebokontrollerte studier er nødvendige for å demonstrere effektiviteten og sikkerheten til intranasalt ketamin hos pasienter med migrene.