Ketamin i behandlingen av depresjon

I løpet av de siste to tiårene har anestesimiddelet ketamin dukket opp som en ny terapi for behandlingsresistent alvorlig depresjon, med raske antidepressive effekter som kommer i løpet av timer etter administrasjon^1-3. Én enkeltdose subanestetisk ketamin er vist å være effektivt mot depresjon, men de fleste pasienter trenger flere doser for å oppnå full effekt^3-4. De fleste pasientene, også de sykeste, opplever bedring i løpet av minutter til få timer. Den gunstige effekten av en enkeltdose synes å opphøre etter 1 til 2 uker, selv om 20-30 prosent ser ut til å ha effekt utover 30 dager^{3, 5}. Foreløpig er behandlingen eksperimentell i Norge, og tilbys bare ved private klinikker og et offentlig sykehus, Sykehuset Østfold.⁶.

Utilfredsstillende terapi ved depresjon

Dagens behandling av depresjon er suboptimal. Effekten av antidepressiva kommer først etter 2 til 4 uker og effekten er liten til moderat. Behandlingen er dessuten ofte ledsaget av plagsomme bivirkninger⁷. Rundt halvparten av pasienter med depresjon responderer ikke på førstelinjebehandling og rundt 30 prosent har ingen respons etter flere typer behandling^{4, 8}.

Ketamins egenskaper

Ketamin er et såkalt disossiativt medikament. Det brukes av noen som partydop (K, special K), kan utløse en "trip" og kan inntas på ulike måter. Ketamin påvirker og stimulerer signalstoffet glutamat i hjernen og stimulerer hjernecellene til å kommunisere. Det påvirker syn, hørsel, kognisjon og emosjon, gir en psykedelisk-liknende trip, noe som kan gjøre at brukeren føler seg løsrevet fra virkeligheten. Synapser brytes, nye synapser dannes eller reaktiveres, det fremmer hjernens evne til å endre seg. Mange ketaminpasienter beskriver stoffet som en tilbakestillingsknapp for hjernen.

De spesifikke virkningsmekanismene er imidlertid uavklart, men ketamin hjelper uomtvistelig mot depresjon. Ketaminbehandling ser også ut til å ha en rask og gunstig innsettende effekt på selvmordstanker^9-10. Responsen på ketamin varierer fra person til person¹¹. Intravenøs behandling synes å gi bedre effekt enn nesespray⁷.

Ketamin har vært brukt som et trygt narkosemiddel ved operasjoner siden 1970-tallet. Forskning viser at små doser ketamin har rask effekt på mange av pasientene med depresjon, og eventuelle bivirkninger er milde og forbigående⁹. Likevel er det fortsatt bekymring for sikkerheten og toleransen til ketamin ved depresjon². På grunn av ketamins euforiske, dissosiative og hallusinogene egenskaper, har ketamin blitt misbrukt som et rekreasjonsmiddel, noe som har ført til rigid regulering av medikamentet. Ketamin er kontraindisert ved psykose og bipolar lidelse type 1 i hypoman/manisk fase. Det er så langt ikke dokumentert økt risiko for rusavhengighet, men det er en berettiget bekymring for at det kan skje^{2, 12}. Sannsynligvis aktiverer ketamin hjernens opioidsystem¹³, men det er uklart om dette har noen betydning.

Erfaringer fra USA tyder på at mange personer utenfor kontroll av lege tar medikamentet i tablettform hyppigere, i økende doser og over lengre tidsperioder enn anbefalt, noe som gjør at de utvikler et avhengighetsproblem og skader på urinblæren¹⁴. Det er derfor helt avgjørende at slik behandling foregår under nøye medisinsk kontroll og oppfølging.

I USA har det ført til en ny industri som ulovlig produserer tabletter og selger disse over internett med små muligheter for offentlig kontroll¹⁴.

Behandlingsopplegget

Behandlingsoppleggene varierer. Et eksempel er to infusjoner per uke i 3 uker, deretter 1 infusjon i 2 til 4 uker¹². De fleste stanser behandlingen etter 6 uker. Den intravenøse infusjonen varer ca. 40 minutter. Den dissosiative opplevelsen starter raskt, og det tar omtrent 15 til 20 minutter før den avtar og opphører etter at dryppet er slutt. Lege og helsepersonell er tilgjengelig under hele prosessen. Behandlingen kombineres med etterfølgende samtaleterapi.

De vanligste uønskede bivirkningene er dissosiasjon, kvalme, endret smakssans og svimmelhet. Disse opptrer kort tid etter dosering og går over etter omtrent en og en halv time.

For cirka 30 prosent holder det med én kur. Uker, måneder eller år etter den første behandlingskuren med 6 til 8 doser kan pasienten eventuelt komme tilbake for en påfyllingsdose - i noen tilfeller flere ganger.

ECT versus ketamin

Elektrokonvulsiv terapi (ECT) er ofte foretrukket terapi ved behandlingsresistent depresjon. Bruken av ECT er imidlertid begrenset av negative holdninger til behandlingen, av dens kognitive bivirkninger og av geografiske variasjoner i tilgjengelighet¹⁵. Det er behov for alternative behandlinger som er like effektive som ECT og med bedre bivirkningsprofiler. Ketamin har de senere år blitt brukt i økende grad som et mulig alternativ til ECT. Flere randomiserte kliniske studier har sammenlignet effekten av ketamin og ECT hos pasienter med alvorlig depressiv episode. 

I to metaanalyser ble ECT sammenlignet med ketamin hos pasienter med alvorlig depresjon^{2, 16}. Studiene viste at ECT var overlegen ketamin i antidepressiv virkning og at behandlingene ikke skilte seg signifikant når det gjaldt kognitive og alvorlige bivirkninger. 

Muligens kan en kombinasjon av ECT + ketamin gi bedre behandlingsresultater¹⁷.

Fremtidsutsikter

Foruten ved depresjon og selvmordstanker har ketamin vist gunstige effekter også ved posttraumatisk stresslidelse og stoffmisbruk¹⁷.

Patentet på ketamin har forlengst opphørt, og det er et generisk preparat. Farmasøytiske selskaper har lite økonomisk insentiv til å finansiere studier som utforsker nye veier for generiske legemidler fordi de ikke kan tjene tilbake investeringene sine. Likevel har erfaringene med ketamin ført til økt interesse for å utforske alternativer til de tradisjonelle antidepressiva, blant annet rettet mot flere av metabolittene til ketamin¹⁸.

Men som sagt i introduksjonen, ketaminbehandling av depresjon er fortsatt å betrakte som en eksperimentell behandling. Det advares mot langtidsbruk, og det mangler data over langtidseffekter.