Kirurgi eller endovaskulær terapi ved kronisk kritisk ekstremitetsiskemi?

Perifer arteriell sykdom er aterosklerose i arterier unntatt koronarkar og aorta, og omfatter asymptomatisk aterosklerose, klaudikatio intermittens, kronisk kritisk ekstremitetsiskemi og akutt iskemi¹. Kronisk ekstremitetstruende iskemi defineres som iskemiske fotsmerter i hvile, iskemiske sårdannelser eller gangren². Insidensen er sterkt økende fra 65 års alder.

Pasienter med kronisk kritisk ekstremitetstruende iskemi behøver revaskularisering for å forbedre sirkulasjonen i ekstremiteten og dermed redusere risikoen for amputasjon. Det er usikkert om hva som er den foretrukne initiale behandlingen: endovaskulær terapi (angioplastikk) eller kirurgisk revaskularisering.

New England Journal of Medicine³ har publisert en internasjonal, randomisert studie der to kohorter ble sammenlignet. I kohort 1 inngikk pasienter som hadde et segment av vena saphena magna som kunne brukes til kirurgisk intervensjon. De pasientene som behøvde en alternativ brypass løsning, ble inkludert i kohortgruppe 2. I hver av de to kohortgruppene ble pasientene randomisert til kirurgi eller endovaskulær terapi.

Det primære utfallsmålet bestod av flere uønskede hendelser: amputasjon over ankelen eller en større ekstremitetsintervensjon som ny bypassgraft eller graftrevisjon, trombektomi eller trombolyse - eller død uansett årsak.

I kohort 1, etter en median oppfølgingstid på 2,7 år, forekom det primære utfallsmålet hos 302 av 709 pasienter (43 prosent) i den kirurgiske gruppen og hos 408 av 711 pasienter (57 prosent) i den endovaskulære gruppen. Det gir en hazard ratio på 0.68 (95% KI 0.59-0.79). I kohort 2 forekom det primære utfallsmålet hos 83 av 194 pasienter (43 prosent) i den kirurgiske gruppen og blant 95 av 199 pasienter (48 prosent) i den endovaskulære gruppen etter en median oppfølgingstid på 1,6 år. Det gir en hazard ratio på 0.79 (95% KI 0.58-1.06). Insidensen av bivirkninger var den samme i de to gruppene.

Forfatterne konkluderer at blant pasienter med kronisk kritisk ekstremitetsiskemi som hadde en adekvat safenusvene egnet for kirurgisk revaskularisering (kohort 1), var insidensen av alvorlige ekstremitetshendelser eller død signifikant lavere i den kirurgiske gruppen sammenlignet med den endovaskulære gruppen. Blant pasienter som ikke hadde adekvat safenusvene, var utfallet for de to gruppene det samme.