Øker azitromycin risikoen for kardiovaskulær død?

Det er vist at azitromycin i likhet med erytromycin forlenger QT-intervallet, noe som kan disponere for arytmier^1-2. I en studie publisert i JAMA Network ønsket forskerne å se om det var en økt dødelighet forbundet med bruk av azitromycin sammenlignet med amoxicillin³. Dødsraten var forventet å være lav, derfor behøvde de et stort pasientmateriale.

I denne retrospektive kohortstudien brukte forskerne en database med 7.824.681 antibiotika eksponeringer, hvorav 1.736.976 var med azitromycin (22 prosent) og 6.087.705 med amoxicillin. De fokuserte på dødsraten innenfor to perioder: dag 0-5 og dag 6-10 blant ikke-hospitaliserte pasienter.

I klinisk praksis tas azitromycin i 5 dager, så blodnivåene er høyest de 5 første dagene. Hvis toksisiteten skyldes serum nivåene, bør det vises i 0-5 dagers perioden. Men azitromycin konsentreres inne i fagocyttene som frakter azitromycin ut til vevet, noe som forklarer høye vevskonsentrasjoner. Perioden 6-10 dager vil kunne fange opp om dette var den skadelige mekanismen. Dette var grunnen til at man registrerte dødshendelser innenfor disse to periodene.

I løpet av de 5 første dagene var kardiovaskulær død økt med 82 prosent (HR 1.82, 95% KI 1.23-2.67) men ikke plutselig hjertedød (HR 1.59, 95% KI 0.90-2.81. Noe som tolkes som at effekten ikke skyldtes QT-forlengelse. For perioden 6-10 dager var det ingen signifikant økning i død, derfor ser det ikke ut til at den forhøyede vevskonsentrasjonen var forklaringen.

Den totale dødeligheten i løpet av de første 5 dagene var fordoblet blant azitromycin-brukerne (HR 2.17, 95% KI 1.44-3.26). Det samme var ikke-kardiovaskulær død (HR 2.00, 95% KI 1.51-2.63). Heller ikke her var det noen økning i perioden fra dag 6 til 10. Følgelig er det uklart hva som er årsaken til denne økningen i dødelighet.

Dette høres ikke bra ut for azitromycin, men la oss se på de absolutte tallene. I denne studien var det kun 485 dødsfall, hvorav 211 skjedde blant brukere av azitromycin. Så blant 1.7 millioner eksponeringer var det kun 211 døde. Den absolutte risikoen er med andre ord svært lav.

Et annet viktig moment var de kliniske karakteristika for de to gruppene. Azitromycin-brukerne var åpenbart sykere enn de som brukte amoxicillin det siste året før eksponeringen for azitromycin: de hadde høyere forekomst av pneumoni, kronisk obstruktiv lungesykdom, astma og beta-agonist bruk.

Forskerne konkluderer at bruk av azitromycin er forbundet med økt risiko for både kardiovaskulær og ikke-kardiovaskulær død. Årsaken er ukjent, men den kan skyldes konfundere. Budskapet blir, i tråd med norske retningslinjer, at man generelt skal være kritisk til lempfeldig bruk av antibiotika og være oppmerksom på at det kan være en sammenheng mellom bruk av azitromycin og kardiovaskulær død.