PSA og MR i screening på prostatakreft

Det er ikke innført et organisert screeningprogram for prostatakreft i Norge. Ifølge norske retningslinjer¹ anbefales kun målrettet screening med årlig måling av PSA for menn med arvelig betinget økt risiko for prostatakreft fra 40 års alder. Ved generell helsesjekk bør fordeler og ulemper ved PSA-testing diskuteres med pasienten.

Det er publisert flere store randomiserte studier av screening for prostatakreft, men det foreligger ingen konsensus om hvorvidt populasjonsbasert screening bør anbefales^2-4. Den største hindringen har vært den høye overdiagnostiseringen når prostataspesifikt antigen (PSA) brukes som identifiserende markør for risiko⁵. Innføringen av MR har ført til en lavere grad av overdiagnostisering når kun målrettet biopsi utføres og systematisk biopsi unngås^6-7.

Imidlertid diagnostiseres prostatakreft ved systematisk biopsi hos et betydelig antall pasienter med negative MR-resultater, der 19 til 28 prosent har klinisk signifikant kreft grad 2 eller høyere⁸ (International Society of Urological Pathology, ISUP grad, også kalt Gleason grad) . Hvorvidt det er trygt å utsette diagnosen i denne gruppen er ikke kjent. Vil kreften utvikle seg og senere bli synlig på MR, men fortsatt være på et helbredelig stadium, eller vil det bli diagnostisert for sent for helbredelse?

Dette er bakgrunnen for Gøteborg-2 studien der resultatene nå er publisert i New England Journal of Medicine^9-10. Studien er en populasjonsbasert studie som startet i 2015. Omtrent 13 000 menn i alderen 50 til 60 år ble randomisert til en systematisk biopsigruppe eller en MR-målrettet biopsigruppe. De inkluderte deltakerne var menn i alderen 50 til 60 år som gjennomgikk screening med PSA-måling. Menn som hadde PSA på 3 ng eller høyere, fikk utført MR av prostata.

Menn i den systematiske biopsigruppen gjennomgikk systematisk biopsi, så vel som MR-målrettet biopsi hvis det ble funnet mistenkelige lesjoner. Deltakerne i den MR-målrettede biopsigruppen gjennomgikk i utgangspunktet ikke systematisk biopsi, men fikk utført MR-målrettet biopsi hvis lesjoner ble registrert på MR.

Deltakerne gjennomgikk så screening 2, 4 og 8 år senere, avhengig av hva som ble funnet ved den initiale screeningen. Etter en median oppfølgingstid på 3,9 år viste studien en 57 prosent lavere risiko for å påvise grad 1 sykdom i MR-gruppen sammenlignet med gruppen som fikk utført systematiske biopsier. Det innebar en 57 prosent lavere risiko for å få utført biopsi. Samtidig hadde MR-gruppen en 16 prosent lavere andel av menn med grad 2 eller høyere med prostatakreft.

Uttrykt på en annen måte: per 1000 påmeldte menn førte den MR-målrettede biopsitilnærmingen til at 51 færre menn gjennomgikk biopsi og 14 færre menn fikk diagnosen grad 1 sykdom, men det førte også til en forsinkelse i diagnosen ISUP grad 2 eller høyere sykdom hos 3 menn. 

Resultatene er i tråd med funnene i en systematisk oversikt¹¹ som viste at hos pasienter med forhøyet PSA, var en strategi med først å gjøre MR-undersøkelse og så utføre biopsi kun hvis det var funn på MR, mer kostnadseffektivt enn å gjøre systematisk biopsi på alle.

Oppsummert skriver de svenske forfatterne at i denne studien eliminerte utelatelse av biopsi hos pasienter med negative MR-resultater mer enn halvparten av diagnosene med klinisk ubetydelig prostatakreft, og risikoen for å få uhelbredelig kreft diagnostisert ved screening eller som intervallkreft var svært lav.