Smertebehandling av pasienter med benmetastaser

Skjelettet er et av de vanligste metastasestedene hos pasienter med solide svulster som brystkreft, prostatakreft, nyrekreft og lungekreft¹. Forekomsten av benmetastaser har store konsekvenser for både fysisk og mental helse. Dessuten har pasienter med benmetastaser signifikant lavere overlevelse sammenlignet med pasienter uten benmetastaser².

Med den kontinuerlige fremgangen innen strålebehandling, kjemoterapi og kirurgisk behandling, har overlevelsestiden hos pasienter med benmetastaser økt de siste årene. Kreftinduserte bensmerter er imidlertid assosiert med redusert livskvalitet og negative effekter på mental helse.

I en artikkel i Frontiers in Oncology presenteres en oversikt over dagens smertebehandling ved benmetastaser³.

For tiden behandles pasienter med kreftinduserte bensmerter i henhold til den tre-trinns smertestillende terapialgoritmen foreslått av Verdens helseorganisasjon⁴. NSAIDs er ofte førstelinjebehandlingen og har effekt mot milde til moderate smerter, men hjelper ikke mot kreftinduserte bensmerter. Opioider brukes ofte som førstelinjebehandling for moderate til alvorlige kreftsmerter, men har sin begrensning på grunn av avhengighet, kvalme, oppkast og andre gastrointestinale bivirkninger. Dessuten har opioider en begrenset smertestillende effekt hos noen pasienter.

For å optimalisere behandlingen av kreftinduserte bensmerter er det nødvendig å identifisere de underliggende mekanismene. Når benmetastaser oppstår, endrer tumorceller balansen mellom benabsorpsjon og beinrekonstruksjon ved å stimulere osteoklastene, noe som fører til dannelse av metastatiske svulster⁵. De mest sannsynlige stedene for benmetastaser er regioner med et svært aktivt benmargsmikromiljø som fremmer cellevekst, slik som ryggvirvler (87 prosent), ribben (77 prosent), bekken (63 prosent) og proksimale humerus og femur². Benmetastaser kan deles inn i osteolytiske lesjoner, osteogene lesjoner eller blandede lesjoner. Men uansett type lesjon er osteoklaster og osteoblaster begge aktive deltakere.

Kreftinduserte bensmerter oppstår i alle stadier av benmetastaser, men blir vanskeligere å behandle ettersom tumorveksten tiltar. De underliggende mekanismene kan involvere inflammatoriske, iskemiske, kompressive eller andre skadelige nevropatologiske prosesser. Det oppstår mikrofrakturer som aktiverer nociseptorer som fører til smerte. I denne prosessen aktiveres immunceller som skiller ut en lang rekke ulike cytokiner. Tumorceller induserer også nervespirer og fremmer veksten av sensoriske nerver og sympatiske nerver inn i tumorvev, noe som resulterer i kreftinduserte bensmerter.

Hos noen pasienter er kirurgi eller kirurgi kombinert med strålebehandling eller radiofrekvensablasjon det første trinnet i behandlingen. Ulike kliniske studier har vist at antistoffer mot anti-nerve vekstfaktor (NGF)⁶, bisfosfonater⁷ eller RANKL-hemmere (denosumab)⁸ kan redusere forekomsten og forbedre behandlingen av kreftsmerter.

Forfatterne oppsummerer med at det totalt sett ikke finnes en enkelt løsning for å håndtere kreftinduserte bensmerter hos alle pasienter. Bare ved å fullstendig belyse de underliggende mekanismene for kreftsmerter vil det være mulig å optimalisere håndteringen av kreftinduserte bensmerter i klinisk praksis.