Smerter i rumpa: Piriformis syndrom (falsk isjias)

Typiske symptomer ved piriformis syndrom er verkende smerter fra sitteknuten, eventuelt med utstråling ned på baksiden av låret. Det kan ofte være vanskelig å si nøyaktig hvor smerten befinner seg. Det kan kjennes i hoften, halebeinet, setet, lysken og i nedre del av leggen.

Utgangspunktet for piriformissyndromet er piriformis - en liten muskel som befinner seg i bekkenet.

- Piriformismuskelen er en utoverrotator av hoften. Hvis du bøyer benet mer enn 60 grader, fungerer den også som en abduktor - den bøyer utover. Muskelen går fra forsiden av sacrum (litt over halebeinet), og den fester seg på trokanter (utsiden av lårbeinet). Isjiasnerven passerer på forsiden og under piriformis, sier Satya Pal Sharma. Han er fysioterapeut og allmennlege, samt spesialist i muskel- og skjelettlidelser ved Bergen Muskel-Skjelett klinikk, og førsteamenuensis ved institutt for Global helse og Samfunnsmedisin ved Universitetet i Bergen.

Les også vår pasientinformasjon om piriformis syndrom

Kontroversiell diagnose

Piriformissyndromet er en kontroversiell diagnose. Eksperter er uenige om tilstanden eksisterer. Sharma presiserer at det er en omstridt tilstand, før han svarer på hva piriformis syndrom er:

- Generelt oppfattes det som en tilstand med innfanget nevropati (at en nerve blir klemt av eller i muskelen). Man tror at det oppstår i visse situasjoner, enten når nerven passerer i stillinger som ikke er vanlige, eller når isjiasnerven er i to deler. Det finnes ulike varianter av hvordan isjiasnerven passerer piriformis. Det vanligste er at den passerer på undersiden av piriformis. En annen variant er at den går gjennom muskelen. En tredje variant er at en del passerer på oversiden, og en del på undersiden. Totalt finnes det fem eller seks ulike varianter. Man tror at omtrent 0.6 prosent av isjiassymptomer kan være på grunn av piriformis. Ettersom diagnosen er omstridt, er det først og fremst en eksklusjonsdiagnose. Først utelukker man andre årsaker til plagene - deriblant at det ikke er isjias, ikke har oppstått skade av hamstring på baksiden av låret, at det ikke er spinal stenose, eller skade i ileosakralledd eller ryggsøylen. Dersom det er nevrologiske utfall, tror man heller at plagene kommer fra LS-regionen (nederste del av ryggen), sier Sharma.

Symptomer på piriformis syndrom

Etter å ha utelukket andre årsaker til plagene, er det følgende symptomer som står igjen ved tilstanden:

• Når man sitter med beina i kryss, kan man ha smerter som stråler ut til baksiden av låret.
• Man kan oppleve smerter om man sitter med rett rygg, som ved langvarig bilkjøring.
• Det er trykkømt over passering av isjias. Det vil si omtrent midt imellom sitteknuten og hoftekulen (trokanter).
• De som opplever utstråling av smerter, opplever smerter som stråler ut på baksiden av låret.
• Wallets sign - dersom du sitter på lommeboken og får smerte i setet og nedover baksiden av låret.

Ultralyddiagnostikk er mest overbevisende

Diagnosen er som sagt kontroversiell. Det er ingen internasjonal enighet om diagnostiske kriterier, og det finnes ingen objektive undersøkelser som kan påvise tilstanden.

- En vanlig klinisk undersøkelse man kan prøve, men som gir usikre resultat, er Freibergs test i liggende stilling. I denne testen skal foten på den smertefulle siden innadroteres. Fra den stillingen skal pasienten presse ut. Dersom det gir smerte, kan det være piriformis.

- En annen test man kan forsøke er en Pace-test. Denne tas fra sittende stilling. Her skal beina presse utover, mot motstand. Man kan også ligge på siden, med den vonde siden opp. Da skal foten presse opp fra sideliggende stilling.

- FAIR-test er en annen test man kan forsøke. I den stillingen skal smerte provoseres.

- Ingen av disse testene er spesifikke nok. Da vet man ikke sikkert om det er piriformis syndrom. Symptomene som oppstår når man sitter, er vanlige ved en rekke lave ryggsmerter. Noen mener at dersom det ikke er vondt når man sitter, men når man står, kan det være tegn på at det foreligger piriformissyndrom ettersom piriformismuskelen er strammere i denne stillingen. Dermed er vi like langt. At det er trykkømt ved nerven er heller ikke et sikkert tegn. En irritert nerve vil alltid være trykkøm. Disse kliniske funnene er veldig uspesifikke.

- MR-undersøkelser og undersøkelser av nervene (EMG) gir heller ikke sikre svar. I en studie med 1300 pasienter med denne type plager, så man på hvordan isjiasnerven passerte piriformis. Her fant man ingen forskjell av betydning ved uvanlig passering av nerven.

- Da virker ultralyddiagnostikk mer overbevisende. Der har man funnet at piriformis og isjiasnerven er fortykket på den smertefulle siden. Da kan man forsøksvis konkludere med at årsaken ligger der, men mye er fortsatt uavklart, sier Sharma.

Opp til den enkelte

Ettersom man ikke kan stole på diagnostikken, mener Sharma at det må bli opp til hva den enkelte tror.

- I en amerikanske undersøkelse så jeg at bare 21 av 29 spesialister i fysikalsk medisin og rehabilitering trodde på piriformis syndrom. I lærebøker er tilstanden stort sett bare omtalt med noen få linjer. Dersom jeg i en undersøkelse av en pasient med slike plager ikke finner noe galt i ryggen, men vedkommende har smerter i setet og nedover låret, og MR er negativ, vil jeg skrive piriformis i parantes, med et spørsmålstegn bak, sier Sharma.

I noen artikler kan man lese at dette er en uvanlig tilstand, mens det i andre er omtalt som "ikke så uvanlig". Hvor vanlig er piriformis syndrom?

- Det skrives litt forskjellig. I en artikkel står det 0,3 til fem prosent, i en annen står det fem til seks prosent. Det utgjør endel pasienter. Men hvem skriver dette? Hvor pålitelige er tallene? Det må være opp til hva den enkelte tror. Ved ryggsmerter er MR gullstandard. En utfordring ved denne type plager, er at de fleste MR tas liggende. Dersom bildene ble tatt sittende, ville de kanskje gitt mer forklaring på referert smerte (smerten kjennes et annet sted enn der problemet har oppstått). Jeg har alltid tenkt at isjiassmerter er smerter ovenfra, selv om dette ikke kan påvises. Her seiler vi i ukjent farvann, og vi må gjøre det vi selv tror er best, sier Sharma.

Behandling av piriformis syndrom

Behandling av piriformis mangler gode vitenskaplige studier. Derfor finnes det tallrike behandlinger av usikker nytte. Deriblant avlastning. Rådet er at eventuell hard styrketrening bør reduseres. 

- At diagnosen er så usikker, gjør det vanskelig å velge behandling. Man kan si at fysioterapi hjelper, men det sier ikke noe presist om hvilken behandling man får. Oftest dreier det seg om tøyning av musklene. Noen foreslår styrketrening som går direkte på de smertefulle områdene. Det synes jeg er litt rart dersom det ikke er påvist svekkelse av de aktuelle musklene i de områdene. Noen bruker trykkbølgebehandling. Noen prøver kortisonbehandling. Ifølge enkelte studier kan det gi smertelindring i tre måneder. Dersom det virkelig hjelper, skulle man tro det ville vare lenger enn det. Ultralydveiledet botulinumbehandling er forsøkt, men det finnes ikke studier på effekten av dette. Alle metodene er altså litt usikre. En mulig siste utvei er kirurgi. Da spalter man muskelen, men jeg kjenner ikke til kirurger i Norge som er spesielt opptatt av dette, sier Sharma.

Rammer ofte personer som trener mye

Plagene rammer kvinner oftere enn menn, og ofte personer som trener mye.

- Min oppfatning er at de fleste som får slike symptomer, er i 30-50 års alder. Personlig tenker jeg at det er overførte smerter når man klager over smerter i setet og nedover låret. Piriformis krysser også ileosakralleddet. Det kan være noe der også. Man har ingen forklaring på hva smerter i setet kommer av. Hvis man ser på anatomien, er det litt rart. En nerve som heter nervus glutealis superior, som forsyner gluteus medius og gluteus minimus ligger over øvre kant av piriformis. Den blir derfor ikke rammet og gir ikke smerter. En nerve som går under piriformis, nervus glutealis inferior, forsyner gluteus maximus, er i hovedsak motorisk og gir ikke opphav til smerter. Det er de nervene som forsyner muskelen med sensoriske fibre (følenerver), som gir slike symptomer. Det går også en nerve like under piriformis som heter pudendalnerven. Man tror at irritasjon i den vil kunne gi smerter i bekkenet og smertefullt samleie. Posteriar femoral hudnerve er en sensorisk nerve og gir smerter baktil på låret ned til kneet.

Varighet av plagene er det vanskelig å si noe om.

- Det finnes ingen eksakte tall. Det blir som ved isjias. Dersom årsaken er reell anatomisk, altså et reellt trykk over nerven, kan det bli langvarig. Om det ikke er direkte unormal avgang av nerve, tror jeg at det kan være mulig å lindre smerten med tiltak som dreier seg om sittestilling, tøyninger og annen behandling, sier Sharma. 

Dette kan du gjøre selv:

-Hva kan man gjøre selv for å begrense smertene ved slike plager?

- Jeg tenker at man kan gjøre tøyningsøvelser som går direkte på piriformis.

Dersom den som har plagene, har vondt når han eller hun sitter med krum rygg, bør vedkommende sitte slik man anbefaler gravide å sitte for å unngå krumming av ryggen, sier Sharma. Han anbefaler også følgende tiltak:

• Ha en pute til støtte i korsryggen
• Skift stilling ofte
• Ikke kryss beina når du sitter
• Veksle mellom å stå og sitte når du jobber
• Unngå langvarig bilkjøring
• Ta hyppige pauser i løpet av arbeidsdagen. Gå gjerne noen skritt, og gjør bakoverbøy dersom dette ikke gir smerter.

- Tøyning er viktigere enn styrketrening

- Dette er de samme rådene jeg gir til pasienter med ryggsmerter. Trening av korsrygg (ryggekstensjoner) kan også være positivt. Dersom man har svake magemuskler, bør man trene disse slik at man får en balanse mellom muskulatur i rygg og mage. Det samme gjelder dersom man har ulik styrke i musklene på den siden som er rammet, og den som ikke er det. Mange kan ha nytte av å følge et treningsprogram. Dersom man trenger hjelp med tøyningene, kan fysioterapi være aktuelt. Generelt tenker jeg at tøyning er viktigere enn styrketrening ved slike plager, sier Sharma.