Statin vs kombinasjonsbehandling med statin + ezetimib ved akutt koronarsyndrom?

Retningslinjene til the European Society of Cardiology/European Atherosclerosis Society fra 2019 kategoriserer pasienter etter et akutt koronarsyndrom (ACS) som pasienter med svært høy risiko, og de definerer målene for LDL-reduksjon til å være <1,4 mmol/L¹ . Anbefalt prosedyre for å oppnå dette målet er å starte med statin monoterapi, og når det ikke er tilstrekkelig, å legge til et annet lipidsenkende medikament etter 4–6 uker¹. Hvis så, er den anbefalte strategien en kombinasjon med ezetimib, og dersom behandlingsmålet fortsatt ikke nås, anbefales tillegg av en PCSK9 (proprotein convertase subtilisin/kexin 9) hemmer.

Formålet med denne prospektive observasjonsstudien fra Polen publisert i Journal of the American Heart Association² var å sammenligne statin-monoterapi med kombinasjonsbehandling med statin + ezetimib hos pasienter med akutte koronarsyndromer.

38.023 pasienter oppfylte inklusjonskriteriene. Kun pasienter som brukte atorvastatin eller rosuvastatin ble inkludert. Av de inkluderte pasientene var det 768 pasienter som brukte statin + ezetimib. Disse ble matchet med pasienter som kun brukte statin.

Resultatene viste at initial behandling med statin + ezetimib ga en 47 prosent relativ risikoreduksjon for død av alle årsaker etter 3 år sammenlignet med statin monoterapi (OR 0.526; 95% KI 0.378–0.733). Den absolutte risikoreduksjonen var 4,7 prosent etter 3 år, noe som gir et number needed to treat (NNT) på 21 for å forhindre 1 dødsfall.

Forskerne så en signifikant reduksjon i mortalitet allerede etter 52 dager, noe som viser at den positive effekten slår inn tidlig. Mortalitetstallene etter 1, 2 og 3 år var:

• 1 år: 5,9 prosent vs 3,5 prosent i gruppen behandlet med statin + ezetimib.
• 2 år: 7,8 prosent vs 4,3 prosent.
• 3 år: 10,2 prosent vs 5,5 prosent.

Resultatene viste også at rosuvastatin ga 21 prosent færre dødsfall enn atorvastatin (OR 0.790; 95% KI 0.732–0.853).

Oppsummert viser resultatene fra denne studien fra klinisk praksis at reduksjon i LDL er gunstig. At rosuvastatin har bedre effekt enn atorvastatin og at kombinasjonsbehandling med statin + ezetimib reduserer mortaliteten mer enn monoterapi med statin. Dessuten, denne gevinsten ser ut til å øke over en 3 års observasjonsperiode. Forskerne konkluderer at hos høyrisiko pasienter med ACS er potent lipidsenkende behandling å foretrekke initialt fremfor en trinnvis økning i behandlingen.

Innvendingen mot denne studien kan være at antall pasienter på kombinasjonsbehandling, 768, er for lavt til å trekke en sikker konklusjon³. Studien er heller ikke en randomisert, kontrollert studie. Således behøves flere studier for å bekrefte resultatene - og ideelt sett bør det gjøres randomiserte, kontrollerte studier.