Stenting eller endarterektomi for symptomatisk karotisstenose?

I en artikkel i New England Journal of Medicine diskuterer to eksperter denne problemstillingen¹. Den ene i favør av endarterektomi, den andre i favør av stenting.

De tar utgangspunkt i en kasuistikk der en 75 år gammel kvinne henvises til sykehus etter en 15 minutters episode med ekspressiv afasi. Vaskulær ultralyd viser høygradig karotisstenose (70 prosent eller mer). Pasienten har dessuten KOLS, type 2-diabetes, hyperlipidemi og lett nedsatt nyrefunksjon.

Argumentene for endarterektomi:

I alle randomiserte, kontrollerte studier som har sammenlignet endarterektomi med stenting hos symptomatiske pasienter, var risikoen for hjerneslag eller død innen 30 dager etter prosedyren (periprosedurale periode) signifikant høyere etter stenting av karotisarterien enn etter endarterektomi².

Etter den periprosedurale perioden var den årlige raten av samsidig hjerneslag per personår: 0,60 prosent med endarterektomi og 0,64 prosent med stenting av karotisarterien. Samlet favoriserte peri- og postprosedyrerisikoen endarterektomi, med en behandlingsforskjell i risikoen for hjerneslag etter 1, 5 og 9 år på mellom 2,8 og 4,1 prosent.

En annen studie viste at symptomatiske pasienter behandlet med stenting hadde større sannsynlighet for å få nye iskemiske lesjoner dokumentert med MR-undersøkelse, enn de som ble behandlet med endarterektomi (50 vs 17 prosent)³. Slike nye iskemiske lesjoner påvist med MR etter prosedyren var assosiert med en nesten tre ganger så høy risiko for residiverende hjerneslag og TIA blant de som ble behandlet med stenting, men ikke blant de som ble behandlet med endarterektomi.

Argumentene for stenting:

Ulike komorbide tilstander som hos denne pasienten, gjør at endarterektomi i generell anestesi kan øke risikoen for komplikasjoner og fører til at stenting med en våken, men sedert pasient, i noen tilfeller anbefales⁴.

Fra et anatomisk perspektiv, dersom pasienten, som i denne kasuistikken, har en type I ikke-kronglete aortabue, samt uten tett forkalkning eller adherent trombe i karotis, vil dette favorisere stenting av karotisarterien. I et senter med erfarne prosedyreutøvere er dette en trygg og effektiv prosedyre for pasienten⁵.

Carotid Revaskularization Endarterectomy versus Stenting Trial (CREST) ​​viste at hos pasienter med symptomatisk eller asymptomatisk karotisstenose, var risikoen for hjerneslag, hjerteinfarkt eller død ikke forskjellig etter 4 år⁶ eller ved 10 år⁷ mellom pasienter som gjennomgikk stenting og de som gjennomgikk endarterektomi.

I NEJM-artikkelen oppfordres leserne til å stemme for hvilken prosedyre de ville ha utført gitt den beskrevne pasienen med sine komorbide tilstander. Avstemningen viser i skrivende stund at 62 prosent ville valgt endarterektomi mot 38 prosent for stenting.