Tillegg av intraarteriell alteplase etter vellykket trombektomi for akutt iskemisk hjerneslag

Endovaskulær trombektomi er standardbehandling for akutt iskemisk hjerneslag ved okklusjon av store kar og har høy grad av arteriell rekanalisering^1-2. Til tross for hyppig angiografisk suksess, oppnår færre enn halvparten av behandlede pasienter funksjonell uavhengighet, og bare omtrent en tredjedel oppnår et utmerket resultat³. Selv om disse funnene i stor grad har blitt tilskrevet irreversibel vevsskade påført før reperfusjon, er det også mulig at makrovaskulær rekanalisering ikke fullt ut gjenspeiler tilstrekkeligheten av reperfusjon på vevsnivå, noe som er en faktor som kan være kritisk for nevrologisk bedring.

Formålet med denne spanske, randomiserte, kontrollerte studien publisert i JAMA var å undersøke om tilleggsbehandling med intraarteriell alteplase (trombolyse) umiddelbart etter vellykket trombektomi ville forbedre det funksjonelle utfallet og den cerebrale reperfusjonen⁴.

Totalt 440 pasienter med akutt iskemisk hjerneslag som følge av okklusjon av en større arterie, ble behandlet med trombektomi innen 24 timer. 219 av pasientene ble randomisert til enten trombektomi alene eller for 221 med tillegg av alteplase.

Resultatene viste at tilleggsbehandling med intraarteriell alteplase etter vellykket trombektomi resulterte i en høyere andel pasienter som oppnådde utmerket funksjonelt utfall etter 90 dager sammenlignet med trombektomi alene (57,5 vs. 42,5 prosent), en statistisk signifikant forskjell. Imidlertid var dødeligheten etter 90 dager høyere i gruppen som ble behandlet med trombektomi + alteplase - 12,1 vs 6,4 prosent.

Funnene er i tråd med to tidligere studier, CHOICE⁵ og PEARL⁶.

I sin konklusjon skriver forfatterne at blant pasienter med akutt iskemisk hjerneslag og vellykket trombektomi økte tilleggsbehandling med intraarteriell alteplase andelen som oppnådde utmerket funksjonelt resultat etter 90 dager uten en signifikant økning i symptomatisk intrakraniell blødning. Høyere dødelighet i gruppen som fikk trombektomi pluss intraarteriell alteplase, berettiger imidertid videre studier. En nylig publisert systematisk oversikt og metaanalyse viste imidlertid ingen økt dødelighet med dette behandlingsopplegget⁷.

Ifølge norske retningslinjer anbefales trombolyse med alteplase eller tenekteplase (foretrekkes) før trombektomi hos denne pasientgruppen². Effekten av trombolyse før trombektomi avtar med tiden fra symptomdebut til trombolyse, så trombolyse bør gis så raskt som mulig etter symptomdebut og bør ikke forsinke oppstart av trombektomi. For alle pasienter som kommer ­­­inn på lokalsykehus innen 4,5 t etter symptomdebut, og som er aktuelle for trombektomi, bør man starte trombolytisk behandling dersom det ikke er kontraindikasjoner mot trombolyse.