Feildiagnostikk, en kommentar

Artikkelen i tidsskriftet Pediatrics om feildiagnostikk blant barneleger har ingen høyverdig vitenskapelig kvalitet, men den er likevel interessant¹. Den setter fokus på at feil blir begått, og den peker på mulige forklaringer.

Undervurderer omfanget av mulige feil

Studien baserer seg på at legene selv oppdager og rapporterer om sine feil. Tidligere studier har vist at en slik form for selvangivelse innebærer en betydelig underrapportering av det antall feil som faktisk begås. Ikke fordi legene har noe å skjule, men fordi de ikke oppdager det. Oversette feil er sjelden alvorlige og får dermed små konsekvenser. Dessuten er svært mange lidelser og sykdommer av en slik art at de går over av seg selv. Og motsatt, noen ganger fører legenes feil til død, uten at feilen oppdages eller mistenkes.

Det er også interessant å merke seg at hovedforklaringen på de feilene som begås i følge Pediatrics-studien, er svikt i rutiner vedrørende sykehistorien, legeundersøkelsen og oppfølgingen av pasientene. Det fremgår ikke hvilket omfang kunnskapsbrist har. Siden legene forholder seg til sin egen kunnskapsbase som fasit - studien dreier seg jo om selvangivelse - skal det ganske mye til for at de selv avdekker manglende kunnskaper eller oppdatering innenfor et fagområde. Til det trengs det eksterne bedømmere.

Flere feil i frontlinjen av medisinen

I Norge utgjør allmennlegene medisinens frontlinje. De konfronteres med vage og uferdige sykdomsbilder som kan være alt eller intet. Risikoen for å gjøre feil eller å overse viktige diagnoser vil alltid være stor i begynnerfasen av en sykdom. Jo lengre tid en sykdom får utvikle seg, jo mer typisk og lett gjenkjennelig blir tilstanden.

Noen ganger hender det at det tar så lang tid før legen gjenkjenner sykdommen, at det blir for sent. Sykdommen har kommet så langt at den lar seg ikke helbrede. Skal man så bebreide legen? I noen tilfeller ja, i andre tilfeller nei. Har legen gjort en slett jobb, oversett ting som flertallet av legens kolleger ville ha reagert på, kan det være god grunn til å klage. Men ofte er sykdommens natur slik at selv den beste lege ikke kan forhindre at den glipper.

Usikre tester og prøver

Ved uklare sykdomsbilder der legen er usikker på om det foreligger sykdom og om spesifikk behandling skal gis, vil legen ofte utføre tester og ta prøver som skal bidra til å sikre diagnosen. Men tester er ofte ganske upålitelige, og resultatet blir feil diagnose og behandling.

En viktig del av forklaringen er at allmennlegene i førstelinjen møter usorterte problemer. Unntaksvis skyldes problemet en alvorlig sykdom, langt oftere dreier det seg om uskyldige, forbigående lidelser eller bare angst for mulig sykdom.

Det betyr at forekomsten (prevalensen) av virkelig sykdom blant dem som søker lege for et bestemt symptom, er lav. Eksempelvis blant pasienter som søker lege for smerter og ubehag øverst i magen, plager som kanskje har vedvart i uker og måneder, så er det under 10% som har magesår. Blant personer med vedvarende hodepine over flere uker, er forekomsten av hjernesvulst helt ned mot 1%. Hvis man da bruker en prøve eller test til å skille ut de alvorlig syke fra de "friske", så er disse prøvene sjelden så gode at de på en presis måte og med stor sikkerhet skiller de to gruppene pasienter.

Alle tester og prøver har en viss sensitivitet og spesifisitet. Sensitiviteten forteller oss hvor god en test er til å fange opp de som har en gitt sykdom. Spesifisitet forteller oss hvor god en test er til korrekt å oppdage de som ikke har sykdommen. Ofte er verken sensitivitet eller spesifisitet i nærheten av 100%. Det er snarere snakk om verdier i området 70-90%.

La oss ta et eksempel. Vi kan med en blodprøve sjekke om det foreligger infeksjon med magesårbakterien (Helicobacter pylori). Sett at testen har en sensitivitet på 90% og en spesifisitet på 90%. Forestill deg at blant dem som testes, er det 20% som har infeksjon med bakterien. Hvis prøveresultatet er positivt, altså at prøven tyder på infeksjon, hva er sannsynligheten for at dette er sant? Det går an å beregne det ved hjelp av de foreliggende tallene. Svaret er ca. 70% (positiv prediktiv verdi). Med andre ord er det 30% sjanse for at en pasient feilaktig får beskjed om at det foreligger en infeksjon med magesårsbakterien. Dette betegnes som at det er 30% sjanse for et falskt positivt svar. Jo lavere forekomsten av sykdom er, jo lavere blir den positive prediktive verdien. Hvis vi i eksemplet vårt reduserer forekomsten av infeksjon fra 20% til 10%, så vil den positive prediktive verdien i dette eksemplet bli 50%. Det vil si at det er 50% sjanse for at det positive prøvesvaret, er falskt positivt.

Ryggen fri

Både leger og pasienter har det til felles at de er bekymret for å overse diagnoser, at en sykdom skal kunne utvikle seg så langt at prognosen blir mye dårligere. Også media fokuserer på det samme i mediaoppslag: "Legen overså hjerteinfarktet!" "Legefeil førte til at barnet døde av hjernehinnebetennelse." "Ingen av legene reagerte på tegnene til mishandling av barnet."

Konsekvensen av dette er at legene ofte foretar ekstra undersøkelser, tar ekstra prøver. De gjør heller en undersøkelse for mye enn en for lite. De vil ha ryggen fri - de vil forhindre anklager om at de tok for lett på oppgaven. Men hvilke konsekvenser har det?

Den gode tingen er at jo flere undersøkelser og tester man tar, jo større sannsynlighet for at man til slutt får napp og oppdager sykdom. Den dårlig nyheten er at for hver ekstra diagnose man på denne måten fanger opp, så vil mange flere pasienter få beskjed om at de er syke - uten å være det. Med andre ord, jo mer intensivt leger leter etter sykdom, jo flere falske positive resultater får man. Men på det tidspunkt legen stiller diagnosen, kan ikke legen vite om resultatet er et sant eller falskt positivt resultat. For å finne ut av det, trengs gjerne flere undersøkelser, ofte i form av mer kostbare og ressurskrevende undersøkelser. Først senere i utredningen blir det klart at det for de fleste dreide seg om falske diagnoser.

Konsekvensene er økte utgifter til helsetjenesten, kostnadsøkninger, ressursknapphet, lengre ventelister på poliklinikker og sykehus. Egentlig de sentrale utfordringene norsk helsetjeneste strever med. Forklaringen er selvfølgelig ikke bare overnevnte, men den sterke fokuseringen på ikke å overse diagnoser har altså sin pris.

Ingen unnskyldning

Vi vil ikke at leger skal gjøre feil, men dessverre er legefeil noe som alltid vil forekomme. Og som vi har prøvd å forklare, det at det oppstår feil, er langtfra alltid legens skyld. Leger, helsemyndigheter og vi som utgivere av NEL og NHI.no arbeider kontinuerlig for å minske omfanget og skadevirkningene av feil, men vi vil aldri kunne eliminere dem.