Legemiddelbehandling av eldre mennesker

Gamle mennesker er karakterisert ved høy alder, langtkomne aldersforandringer, ofte flere samtidige sykdommer og kroniske lidelser. Gamle pasienter er storforbrukere av medikamenter, noe som kan medføre økt sykelighet, redusert livskvalitet, funksjonssvikt og økt dødelighet.

Moderne farmakologisk behandling og forebygging av hjerte- og karsykdom har mye av æren for at mennesker i vår del av verden lever lengre – og med bedre helse og funksjon – enn for noen få tiår siden. Med økende alder og skrøpelighet blir imidlertid balansegangen mellom nytte og skade hos den enkelte pasient stadig vanskeligere.

Bruk av for mange medikamenter - polyfarmasi - kan bety ekstra problemer med bivirkninger og ugunstig samvirkning (interaksjoner) mellom de ulike medikamentene. Inntak av mange samtidige medikamenter øker dessuten risikoen for manglende etterlevelse av behandlingsinstruksene.

Bivirkninger av medikamentene kan i alderdommen forveksles med andre sykdommer eller forårsake forvirring, fall, lekkasje av urin og avføring - og kan medføre at legen skriver ut ytterligere medisiner.

Legemiddelforbruket blant eldre

Andelen personer over 65 år utgjør ca. 20% av befolkningen og er økende, men de forbruker 40-50% av alle reseptpliktige medikamenter. I Norge er det funnet et gjennomsnittlig forbruk på 4-5 reseptpliktige medikamenter + 2 ikke-reseptpliktige medikamenter blant eldre. I norske sykehjem var gjennomsnittlig forskrivning 5,5 medikamenter per pasient i 1990. I 2017 ble landsgjennomsnittet anslått til 7-7,5 legemidler per pasient.

I en svensk studie av legemiddelforbruket blant 760 eldre på sykehjem var gjennomsnittlig antall legemidler som ble brukt regelmessig 8,6. Andelen personer som brukte minst 10 legemidler regelmessig, var 37%. Når man inkluderte også legemidler som ble tatt ved behov, var det 67% som fikk minst 10 legemidler. Urodempende medisiner (antipsykotika) ble forskrevet til 26%, beroligende midler ble gitt til 53%, antidepressiver til 52% og sovemidler til 48%.

Andelen eldre pasienter som ikke følger medikamentinstruksene, varierer i ulike studier mellom 20% og 55%. Årsaker til manglende etterlevelse oppgis å være høyt antall piller som skal tas daglig, glemsomhet eller forvirring om dosering, bivirkninger og økt følsomhet overfor medikamentene.

Ca. 10% av sykehusinnleggelser hos pasienter over 65 år er medikamentrelaterte. I USA er det beregnet at for hver dollar brukt på legemidler på sykehjem, brukes ytterligere en dollar på behandling av bivirkninger som tilskrives medikasjonen.

Eldre, legemidler og alkohol

Alkoholforbruket har fordoblet seg hos både kvinner og menn over 60 år i løpet av de to siste tiårene. Kombinasjonen av alkohol og legemidler kan ha uheldige konsekvenser. For eksempel å kombinere alkohol med beroligende legemidler (benzodiazepiner) kan bidra til å forsterke effekten av alkohol og disponere for avhengighet.

Alkohol kan også svekke effekten av legemidler og dermed øke risikoen for helseskader. Sammenblanding av ulike legemidler og alkohol kan hos eldre gi økt risiko for fall og skader, høyt blodtrykk, leversykdommer og blødninger i mage-og tarmsystemet, for å nevne noe.

Særlige problemer hos eldre

Opptak, fordeling, nedbrytning og utskillelse av legemidler - som på legespråket heter farmakokinetikk - endrer seg når vi blir eldre.

Opptak (absorpsjon). Dette er den farmakokinetiske faktor som er minst påvirket av aldring. Hos eldre personer er vanligvis opptaket fra magetarmkanalen fullstendig, det tar bare litt lengre tid.

Fordeling (distribusjon). Med årene endres sammensetningen av kroppen ved at muskelmassen reduseres, fettmassen øker og væskeinnholdet i kroppen går ned. Fettløselige legemidler får et større distribusjonsvolum hos normalvektige eldre, noe som kan gjøre at utskillelsen forsinkes og virketiden forlenges. Motsatt for vannløselige legemidler; plasmakonsentrasjonen stiger raskere mens virketiden reduseres, og hyppigere dosering kan bli nødvendig for jevn effekt gjennom døgnet.

Nedbrytning (metabolisme) og utskillelse. Omsetningen av medikamenter gjennom nedbrytning i leveren eller utskillelse i nyrene endres dramatisk med aldring. Utskillelsen via nyrene reduseres med 50% fra 25 til 85 års alder. Den nedsatte evnen til å skille ut legemidler via nyrene er den viktigste endringen i kroppens håndtering av legemidler hos eldre. Hos eldre mennesker kan fullstendig eliminering av et medikament fra kroppsvev, blant annet hjernen, ta svært lang tid.

Andre forhold som påvirker legemiddelbehandlingen av eldre

• Munntørrhet kan føre til forsinket effekt av legemidler som skal løses opp i munnhulen for å virke, slik som nitroglycerin.
• Svekkede sammentrekninger i spiserøret gjør det spesielt viktig å drikke rikelig i forbindelse med inntak av legemidler som kan gi skader i spiserøret, slik som kalium og bisfosfonater (et middel som brukes ved beinskjørhet).
• Nedsatt syreproduksjon i magesekken kan føre til nedsatt opptak av medikamenter som er avhengige av sure omgivelser for å bli tatt opp.
• Kroppsvekten reduseres hos de fleste fra 70-75 års alder, og hos enkelte blir vekttapet betydelig. Dette er en faktor som kan spille en viss rolle når det gjelder dosering av legemidler som gis i enkeltdoser, men den er vanligvis ubetydelig ved langtidsbruk.

Bivirkninger

Legemiddelbivirkninger underdiagnostiseres i høy grad. De kan feilaktig oppfattes som forverring av eksisterende sykdom, som tegn på ny sykdom eller som et uttrykk for normal aldring. Bivirkninger hos eldre gir ofte lite uttalte, til dels uspesifikke og med andre uttrykksformer enn hos middelaldrende/yngre. Typiske eksempler er delirium (akutt forvirring) eller parkinsonliknende symptomer. Sistnevnte ytrer seg hos gamle gjerne ved generell stivhet og funksjonssvikt og i mindre grad ved skjelvinger og ufrivillige bevegelser.

For å hindre påføring av sykdom som følge av overforskrivning, er det viktig å vurdere ethvert nytt symptom eller tegn hos en eldre pasient som en mulig konsekvens av pågående medikamentell behandling. Bruk av legemidler hos eldre gir relativt hyppig opptreden av bivirkninger som sjelden ses hos yngre pasienter, som forvirring, forstoppelse og svimmelhet. Spesielt skal du være oppmerksom på at legemidler mot psykiske plager (beroligende, sovemiddel, midler mot depresjon - betegnes psykofarmaka) er den legemiddelgruppen som hyppigst gir bivirkninger.

Generelle retningslinjer for behandling av eldre med legemidler

Norske retningslinjer sier følgende:

1. Aldersforandringer kan hverken stoppes eller helbredes med legemidler! Indikasjon for legemiddelbehandling må være adekvat, målsettingen klart definert og gjennomføringen må være realistisk.

Ved innledning av behandlingen bør minste pakningsstørrelse forskrives. Revurder medikasjonen før behandlingen fortsetter.

Forskriv så få legemidler som mulig. Prioriter de viktigste legemidlene. Vurder dosenedtrapping og seponering hvis sykdommen er i god fase. Unngå gjentatt utstedelse av resepter på telefonisk forespørsel hvis pasienten ikke er kontrollert klinisk.

Bruk enkle regimer (doseintervall helst ikke kortere enn 12 timer). Fordi sikkerheten som regel er dårlig dokumentert hos eldre for nyregistrerte legemidler, må disse brukes med forsiktighet. Gi skriftlig informasjon, og instruer pårørende og andre som hjelper pasienten.

Glem ikke at farmakodynamiske og farmakokinetiske forhold ofte er endret hos gamle, og at titrering av dosen ofte er nødvendig. Interaksjoner forekommer oftere som følge av større legemiddelbruk i høy alder.

Etabler rutiner for jevnlig oppdatering og oversikt over totalmedikasjonen til den enkelte pasient. Vurder jevnlig totalmedikasjon til hver pasient og revurder dine diagnostiske indikasjoner.

Legemiddelseponering skjer best kontrollert gjennom først å redusere dosen. Oppfølging av pasienten er like viktig som når man starter opp med en behandling.

En systematisk legemiddelgjennomgang bør gjøres ved skifte av omsorgsnivå og med jevne mellomrom hos eldre med multimorbiditet som bruker mange legemidler.