Østrogen i overgangsalderen: Hvem skal få behandling?

- Det har absolutt vært en økende interesse for menopausal hormonterapi, eller østrogentilskudd som mange kaller det, de siste årene. Det har fått generelt mye oppmerksomhet i mediene og interessen har fått sterkt fotfeste, sier Torgeir Hoff Skavøy.

Han er spesialist i allmennmedisin og fastlege ved Bønes legesenter. Han er også nestleder i Norsk forening for allmennmedisin.

-  Vi opplever at mange er nysgjerrige på behandlingen. Men pasienter leser mye forskjellig, og vi opplever også at pasienten er usikker på hvem hun skal stole på, hva hun skal forholde seg til og ikke minst hva som gjelder for henne selv, sier Skavøy.

- I noen medier kan man få inntrykk av at østrogen er løsningen på nærmest alt her i verden, mens andre steder er man mer nøktern i forhold til østrogentilskudd, sier han.

Kan være ulik praksis

- Hvordan forholder fastlegene seg til den økte oppmerksomheten rundt behandlingen?

- Vi må forholde oss til dette temaet på lik linje med andre fagområder i medisinen. Mediene har ulike motiver for hvorfor man vil publisere ulike saker. Vi forsøker å gi nøktern og etterrettelig informasjon i håp om at pasienter lettere kan forstå og øke egen kunnskap på ulike fagfelter i medisinen, sier Skavøy.

- Vi prøver å forholde oss til de føringer og retningslinjer som er, men dette kan være krevende, sier han.

Ofte vil grunnlaget være mangelfullt, og det kan være utfordrende å fortolke.

Skavøy forteller at det kan være litt ulik praksis blant klinikere hvordan man vurderer foreliggende litteratur og dokumentasjon. Dermed kan pasienter oppleve at de blir behandlet ulikt og at det er en forskjell.

- Vi blir konfrontert av pasienter med at helsevesenet behandler dette ulikt. Det er nok et utrykk for at leger, både fastleger og gynekologer, kan ha en ulik tilnærming til menopausal hormonterapi (MHT), sier han. 

- Hvilke avveininger skal tas når man avgjør om en kvinne skal ha menopausal hormonterapi?

- Først må vi kartlegge hvilke symptomer som ligger til grunn for at hun ønsker østrogen. Kommer kvinnen med symptomer som passer til overgangsalderen, og at disse er av en slik karakter at medikamenter kan være aktuelt, vil tilskudd være en aktuell tilnærming. Vi må skille mellom behov for en systemisk behandling, eller om lokalbehandling er et bedre valg. Hvis kvinnen kommer med ønske om østrogen uten klare typiske klimakteriele symptomer, men kanskje andre kroppslige utfordringer, bør vi kartlegge pasienten mer helhetlig.

Fornuftig med utprøving

- Hvis man ikke har typiske plager, kan det likevel være fornuftig å ta østrogentilskudd forebyggende?

- I utgangspunktet er det ikke grunn for å ta østrogen forebyggende, men det er noen unntak, sier Skavøy.

Det finnes noen medisinske tilstander som gjør at kvinner skal ha østrogenbehandling forebyggende. Det er de som kommer tidlig i menopause – før 45 år. For disse kvinnene skal østrogenbehandlingen vedvare fram til forventet menopause, altså fram mot 52 år. Tidlige tegn på menopause kan ha en bakenforliggende årsak som for eksempel ovarial svikt. Alle kvinner med menopause før fylte 40 år skal undersøkes av gynekolog.

Årsaken er blant annet at tidlig østrogenmangel øker risikoen for hjerte- og karsykdom og utvikling av beinskjørhet (osteoporose).

- Hvordan møter man kvinner som mener østrogen vil være bra for helsa deres, uten åpenbare symptomer?

- De fleste vil ha en tanke om at de ønsker å oppnå noe med tilskudd, at de har en plage eller helseutfordring de tenker vil bli bedre hvis de tar tilskudd med østrogen. Dermed må vi kartlegge i forhold til dette, svarer Skavøy.

Han forteller at han ser tegn til at leger nå er mer liberale til en utprøving av tilskudd selv om kvinnen ikke har de klassiske symptomene.

- Vi ser at stadig flere tilbyr en prøveperiode med østrogen for å se om det kan hjelpe noe mot plagene, sier han, og mener det kan være en fornuftig tilnærming. Selv om kvinnen har menstruasjon og ikke nødvendigvis har de klassiske symptomene på overgangsalder.

Disse plagene kan være mer diffuse plager som for eksempel kognitive symptomer, ledd og muskelsmerte, redusert sexlyst, søvnvansker man ikke helt forstår hvorfor plutselig oppstår eller de kan føle på en energimangel som er kommet litt ut av intet selv om livet ellers ikke er forandret.

- Hvis man har slike litt diffuse sammenfallende symptomer, kan det være greit å gjøre en utprøving av østrogentilskudd – med god oppfølging, sier legen.

Etter at kvinnen har startet med legemiddelet, bør hun følges opp slik at medisinene tas bort hvis de ikke har ønsket virkning.

- Det er fornuftig å ha en ny kontroll etter to-tre måneder og gjøre en evaluering sammen med pasienten, sier Skavøy.

- De færreste ønsker å stå på medisiner de ikke opplever har en effekt, sier han, men understreker at dette kan være et dilemma: Plagene kan være diffuse, og det er usikkert om tilskudd gjør det bedre.

Bivirkninger

- Noen pasienter opplever å bli avvist hos fastlegen sin når de ønsker østrogentilskudd. Hva sier du til det?

- Vi håper og ønsker at alle skal føle seg godt ivaretatt hos fastlegen. Av og til kan det være et misforhold mellom det man ønsker å oppnå og det man bør få tilbud om medisinsk, og da kan man føle seg avvist, sier Skavøy.

Det er et stort press på gynekologene og mange ønsker å bli henvist.

- Vi må ta dette på alvor, møte hver enkelt der de er og se om vi kan finne gode løsninger. Av og til kan det være riktig å henvise til gynekolog, selv om det ikke er en klar medisinsk årsak til at man skal henvise – men at totalbildet sier at man skal det likevel. I andre tilfeller er det mest riktig at man ikke henviser til gynekolog. Noen har en formening om at fastlegen ikke kan nok om østrogenbehandling og klimateriet, men i de fleste tilfellene vil det være tilstrekkelig med oppfølging hos fastlegen. I noen tilfeller vil det være helt naturlig å henvise videre. 

- Hva vet man om risiko med tanke på østrogenbehandling i dag?

- Dette varierer, og det er en utfordring. Det har endret seg fra tiår til tiår, sier han.

En av de kjente risikofaktorene er brystkreft.

Skavøy forteller at risikoen for brystkreft ikke er så stor så lenge behandlingen ikke varer lenger enn i fem år.

Videre forteller han at østrogentilskudd gir økt risiko for blodpropp, og man skal derfor være varsom med bruken og ikke tenke at det kan være medisin mot det meste. Dersom det ikke er en tydelig merkbar effekt, bør behandlingen avsluttes.

- Har kvinnen hatt blodpropp tidligere, skal hun ikke ha østrogenbehandling. Hvis hun har hatt hjerte- og karsykdom skal man være tilbakeholden. Det skal man også være om hun har alvorlig galle- eller leversykdom.

Videre forteller Skavøy at om kvinnen har hatt forstadiet til brystkreft eller brystkreft tidligere, skal hun ikke ha østrogentilskudd, og hvis hun har hatt livmorkreft eller har pågående uavklarte symptomer fra underlivet som man ikke tenker har med overgangsalderen å gjøre, skal hun heller ikke ha. Det samme gjelder om kvinnens alder er over 60 år eller det er mer enn 10 år siden menopause.

- Noen ting er absolutte kontraindikasjoner, mens andre tilstander kan vurderes individuelt. Det er da viktig å diskutere med legen sin om hva som er beste tilnærming. Fastlegen kjenner da som regel historikken til kvinnen og vil kunne gjøre gode vurderinger for den enkelte.

Hvis pasientene har seksuelle problemer og har symptomer som tørrhet i skjeden og smerter ved samleie, kan østrogenbehandling virke positivt. 

- Da er det ikke sikkert østrogenplaster eller systemisk behandling er rett metode. Lokal østrogen kan være et bedre tiltak og det medfører også mindre risiko. 

Østrogenspray og plaster er dessuten knyttet til mindre risiko for blodpropp enn om man bruker tabletter.

Unngå overbehandling

- Hvorfor kan ikke alle kvinner få tilgang på østrogen?

- Det er risiko ved slik behandling og noen komplikasjoner kan være dødelige, som blodpropp. Derfor må vi se på hva som er nyttig medisinsk. Dette er en avveining som også handler om livets endringer. Det er ikke alt vi skal gjøre noe med, men vi må gjøre det vi kan for at pasienten skal ha det best mulig, sier Skavøy, og fortsetter:

- Det er viktig at vi gjør dette så kunnskapsbasert som mulig, at vi følger retningslinjer og at vi tilbyr en god behandling på det som skal behandles. Samtidig skal vi vokte oss for at vi ikke overbehandler. For det er ikke alltid slik at vi gir den beste behandlingen ved å gi mest. Fastlegen har en unik posisjon til å kunne gi de beste rådene for pasienter som en har fulgt over flere år.

- Mener du leger er for restriktive eller for løsslupne med å tilby østrogenbehandling?

- Det er vanskelig å si noe generelt, for det viktigste er de individuelle møtene. Det er mindre viktig hvordan det store bildet blir, så lenge hver enkelt får det beste tilbudet. Så må man bruke godt klinisk skjønn for å forsøke å optimalisere behandlingen. 

Han sier det er forståelig at mange kvinner ønsker østrogen, det er et område som har fått mye fokus.

- Og det er positivt. Vi skal gi best mulig behandling, riktig og god oppfølgning og ikke overbehandle. Det er det som er god helsehjelp.