Vurdering av fallrisiko hos eldre - sjekkliste

Pasientens navn:

Fødselsdato:

JA

NEI

1

Har pasienten falt minst en gang i løpet av siste år?

2

Har pasienten balanse- eller gangproblemer, men er fortsatt i stand til å gå?

JA

NEI

3

Er pasienten ute av stand til å reise seg fra en stol uten å bruke armene?
(be pasienten reise seg fra en stol (vanlig stolhøyde ca. 46 cm) uten å bruke armene)

4

Har pasienten Parkinsons sykdom eller gjennomgått hjerneslag?

5

Har pasienten 3 eller flere kroniske lidelser?

6

Bruker pasienten 4 eller flere medikamenter daglig?

7

Har pasienten nedsatt kognitiv funksjon?

8

Har pasienten nedsatt syn?

9

Har pasienten nedsatt kroppsmasseindex (< 20)?
Kroppsmasseindex = vekt i kg / (høyde i m)²

Fylt ut av (navn / stilling):